Transtornos Bipolares


Critérios Diagnósticos do DSM-IV

Episódio Maníaco


  1. Um período distinto de humor anormal e persistentemente animado, expansivo ou irritável que perdura por, pelo menos, uma semana (ou qualquer duração se a hospitalização for necessária).

  2. Durante o período de transtorno do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro, se o humor for somente irritável) e estiveram presentes em um grau significativo:

(1) auto-estima inflada ou sentimentos de grandeza

(2) diminuição da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado após apenas três horas de sono)

(3) mais falante do que o usual ou taquilalia

(4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo

(5) distratibilidade (isto é, a atenção é desviada com demasiada facilidade para estímulos externos irrelevantes ou sem importância)

(6) aumento na atividade dirigida a objetivos (ou sociais, no trabalho ou na escola, ou sexualmente) ou agitação psicomotora

(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas que têm um alto potencial para conseqüências dolorosas (p. ex., envolvimento em compras desenfreadas, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos).

  1. Os sintomas não preenchem os critérios para um episódio misto.

  2. O transtorno do humor é suficientemente grave para causar uma deterioração pronunciada no funcionamento ocupacional ou nas atividades sociais usuais ou relações com os outros ou para exigir a hospitalização para evitar o dano para si ou para os outros ou existem características psicóticas.

  3. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., uma droga de abuso, uma medicação ou um outro tratamento) ou a um problema médico de ordem geral (p. ex., hipertireoidismo).

Nota: Os episódios do tipo maníaco que são claramente causados por um tratamento antidepressivo somático (p. ex., medicação, tratamento eletroconvuisivo, fototerapia) não devem contar como diagnóstico no transtorno bipolar I.


Considerações gerais

Pode-se pensar nos transtornos bipolares como em três entidades separadas: o transtorno bipolar I, que consiste de episódios de mania que ciciam com os episódios depressivos; o transtorno bípolar II, que consiste de episódios de hipomania ciciando com episódios depressivos; e o transtorno ciclotímico, consistindo de hipomania e de episódios de depressão menos graves (ver a seção sobre transtorno ciclotímico posteriormente neste capítulo). Muito poucos pacientes têm apenas episódios maníacos.

A. Principais teorias etiológicas: Apesar das intensas tentativas para se estabelecer suas bases etiológicas ou fisiopatológicas, a causa precisa do transtorno bipolar não é conhecida. Assim como no transtomo depressivo maior existe um consenso de que possam intnagir, de maneiras complexas, múltiplos fatores etiológicosgenéticos, bioquímicos, psicodinâmicos e etiológicos.

1. Acontecimentos da vida - Embora os estressores psicossociais possam ocasionalmente preceder o início do transtorno bipolar, não existe uma associação clara entre os acontecimentos da vida e o início dos episódios de mania ou hipomania.

2. Teorias biológicas

  1. Neurotransmissores. As teorias dos neurotransmissores inicialmente concebiam a depressão e a mania como estando nos extremos opostos de um mesmo continuum. Por exemplo, a hipótese da norepinefrina da doença afetiva centralizava-se em torno da disponibilidade de norepinefrina nos sítios sinápticos, com menos epinefrina disponível na depressão e mais na mania. Essa teoria e as modificações posteriores na mesma, especialmente no que dizem respeito à separação entre os transtornos unipolar e bipolar, são discutidas anteriormente neste capítulo.

  2. Fatores neuroendócrinos. As anormalidades no eixo hipolâmico-pítuitário-tireóideo s.ão comuns no transtorno bipolar. São discutidas posteriormente nesta seção.

3. Teorias psicossociais - As teorias psicossociais que dizem respeito à etiologia dos transtornos bipolares são as mesmas descritas para o transtorno depressivo maior (consulte a seção sobre transtorno depressivo maior posteriormente neste capítulo).

  1. Excitação. * As condições ambientais contribuem mais para o momento de um episódio bipolar do que a vulnerabilidade subjacente do paciente. Em outras palavras, mais acontecimentos estressantes parecem preceder os episódios iniciais do que os mais tardios e existe um padrão de aumento na freqüência ao longo do tempo. É possível que os acontecimentos precipitantes iniciais meramente ativem a vulnerabilidade preexistente, assim tomando o indivíduo mais vulnerável a futuros episódios.

Essa observação clínica é apoiada conceitualmente pelo modelo da excitação. Em animais de laboratório, a excitação repetida da amígdala levará ao desenvolvimento do transtorno convulsivo espontâneo, no qual as convulsões ocorrem sem estimulação externa. Aplicado ao transtorno bipolar, esse modelo fornece uma melhor compreensão de vários fenômenos inerentes à doença, inclusive os efeitos já mencionados de episódios repetidos sobre a gravidade e o resultado da doença (p. ex., o transtorno bipolar de ciclagem rápida habitualmente se desenvolve tardiamente no curso da doença) e os efeitos do tratamento agudo e profilático do ECT e dos anticonvulsivantes, como a carbamazepina e o ácido valpróico. Já que essas terapias inibem a excitação em animais de laboratório, o seu efeito terapêutico no transtorno bipolar pode envolver a interrupção da excitação.

O modelo da excitação também tem enormes implicações terapêuticas. Como sugere que prevenir ou tratar ou episódios iniciais possa afetar o prognóstico de forma favorável, este enfatiza a necessidade de uma identificação precoce e técnicas de intervenção. Isso diz respeito particularmente aos 'pacientes mais jovens, uma vez que o risco de excitação é maior na adolescência.

  1. Epidemiologia: A Tabela 21-18 resume os fatores de risco. relevantes. Entre os fatores de risco fundamentais para o transtorno bipolar estão ser mulher, ter uma história familiar de transtorno bipolar e vir de uma classe socioeconômica superior. Os dados também sugerem que as pessoas com menos de 50 anos têm um risco maior de ter um primeiro ataque de transtorno bipolar, enquanto alguém que já tem a doença enfrenta um risco crescente da recorrência de um episódio maníaco ou depressivo à medida que envelhece.

O ECA apóia uma prevalência para uma vida inteira do transtorno bipolar estendendo-se entre 0,6 e 1,1 % (entre 0,8 e I, I % em homens e entre 0,5 e 1,3% em mulheres). As estimativas a partir das amostras da comunidade variam dos 0,4 aos 1,6%. O transtorno afeta mais de 3 milhões de pessoas nos Estados Unidos. O transtorno bipolar é responsável por um quarto de todos os transtornos do humor. É provável que as taxas de prevalência do transtorno bipolar estejam subestimadas, em função dos problemas da identificação dos episódios maníacos e, mais ainda, hipomaníacos.

Os transtornos bipolares estão distribuídos de modo aproximadamente igual entre homens e mulheres, mas existem mais mulheres com transtorno bipolar mais grave, especialmente transtorno bipolar ciclador rápido. As taxas mais altas de hipotireoidismo, o uso mais alto de medicação antidepressiva e mudanças no status reprodutivo e nos esteróides gonadais podem ser responsáveis pela maior prevalência do transtorno bipolar ciclador rápido entre as mulheres.

Aproximadamente 10 a 15% dos adolescentes com depressão maior recorrente progredirão no sentido de desenvolver o transtorno bipolar n. Os episódios mistos parecem ser mais prováveis nos adolescentes e nos adultos jovens do que nos adultos mais velhos. A idade de início para um primeiro episódio de mania após os 40 anos deve alertar o clínico para a possibilidade de que os sintomas possam se dever a um problema médico de ordem geral. O transtorno bipolar é freqüentemente mal diagnosticado nos adolescentes (p. ex., transtorno de déficit de atenção/hiperatividade). Os pacientes com transtorno bipolar de início precoce é mais provável que apresentem sintomas psicóticos e que tenham um resultado pior em termos de um prognóstico para a vida toda.

Os transtornos do humor com freqüência têm padrões sazonais. São comuns episódios de depressão na primavera e no outono, enquanto a mania parece se concentrar nos meses de verão. As datas que correspondem aos suicídios também mostram um pico na primavera e outro (menor) no final do outono.

  1. Genética: Os estudos de família e com gêmeos fornecem fortes evidências para o componente genético no transtorno bipolar, mas os mecanismos precisos na herança não são conhecidos. Em gêmeos monozigóticos, a taxa de concordância é maior para o transtorno bipolar (80%) do que para o transtorno unipolar (54%). Em gêmeos dizigóticos, as taxas de concordância são de 24% para o transtorno bipolar e de 19% para o transtorno unipolar. Os estudos de adoção mostraram que as crianças biológicas dos pais afetados têm um risco maior de desenvolver um transtorno do humor, mesmo quando criadas por pais não-afetados, embora os dados não sejam uniformes. Por fim, os parentes biológicos em primeiro grau dos pacientes com transtorno bipolar I têm taxas elevadas de transtorno bipolar I (4-20%), transtorno bipolar II (1-5%) e transtorno depressivo maior (4-24%).


Tabela 21-18 Fatores de risco no transtorno bipolar

Classe social


Raça

Acontecimentos da vida

Personalidade

Experiências infantis

Status conjugal

História familiar

Encontrado com mais freqüência em

Classe socioeconômica mais alta

Nenhuma relação

Nenhuma relação

Nenhuma relação

Nenhuma relação

Os dados não são uniformes

Os pacientes bipolares têm parentes em

Primeiro grau tanto bipolares quanto

Unipolares em proporções iguais

Achados clínicos

A. Sinais e sintomas: Os transtornos bipolares podem ser subdivididos em duas entidades diagnósticas: transtorno bipolar I (episódios recorrentes de depressão maior com episódios de mania) e transtorno bipolar II (episódios recorrentes de depressão maior com episódios de hipomania). Os sintomas de ambos os transtornos bipolares envolvem mudanças no humor, na cognição e no comportamento (Tabela 21-19).

1. Transtorno bipolar I - Os episódios tipicamente iniciam de modo súbito, com uma escalada abrupta entre os estágios, resumidos na Tabela 21-19. Em 50 a 60% dos casos, um episódio depressivo precede ou segue imediatamente um episódio maníaco. A marca registrada de um episódio maníaco é um humor anormal e persistentemente animado, expansivo ou irritável. O humor animado pode ser descrito como eufórico, alegre e com um entusiasmo e um otimismo indiscriminados; entretanto outros o percebem como contagiante. Apesar do humor do paciente poder ser predominantemente elevado, e pode tomar-se irritável rapidamente, especialmente se seus desejos não são satisfeitos.

  1. Achados somáticos. O sono dos pacientes bipolares varia com o seu estado clínico. Quando deprimidos, podem dormir demais, quando maníacos, podem dormir pouc6'ou nada e, o que é típico, costumam relatar, no entanto, que se sentem perfeitamente descansados. À medida que os episódios maníacos se intensificam, os pacientes podem passar noites sem dormir e a insônia intensificar a síndrome maníaca. Especula-se quanto a se a insônia precede e talvez desencadeie ou alimente o episódio maníaco. É dificil controlar clinicamente um episódio maníaco agudo, se não se consegue controlar a insônia associada. Por outro lado, alguns pacientes bipolares podem experimentar um episódio maníaco ou hipomaníaco após uma única noite de privação de sono.

  2. Achados comportamentais. Os pacientes inicialmente são sociáveis, expansivos, autoconfiantes e falantes e podem ser dificeis de serem interrompidos. Seu discurso está repleto de trocadilhos, piadas e fatos irrelevantes. Os pacientes costumam ser hipersexuais, promíscuos, desinibidos e sedutores; podem se apresentar em um serviço de emergência vestidos com roupas coloridas, vistosas e inadequadas. À medida que o episódio maníaco se intensifica, passam a falar em voz alta e sua linguagem se toma intrusiva, rápida e dificil de se seguir e podem se tomar irritáveis, agressivos e ameaçadores.

  3. Achados cognitivos. Os pacientes maníacos são facilmente distraídos. Seus processos cognitivos são dificeis de seguir em função da fuga de idéias. Parecem apresentar um fluxo irrestrito e acelerado de idéias e pensamentos, que costumam não se relacionar entre si. Os pacientes podem estar superconfiantes e ficar preocupados com temas políticos, pessoais, religiosos e sexuais. Podem apresentar um aumento inadequado da auto-~stima e de grandeza manifesta. Seu juízo critico está significativamente prejudicado, resultando em orgias de compras, indiscrições sexuais e investimentos em negócios insensatos. Freqüentemente estão presentes traços psicóticos, como paranóia, delírios e alucinações, da mesma forma que nos pacientes com esquizofrenia.

  4. Risco de suicídio. Os pacientes bipolares vivem sob um importante risco de suicídio, com uma taxa de mortalidade 2-3 vezes maior do que a população em geral. As evid.ências indicam que o tratamento de manutenção com lítio pode atenuar profundamente o risco de tentativas de suicídio e de suicídio acabado. Quando 16.800 pacientes bipolares foram acompanhados por um período de dois anos, o risco anual de suicídio ou de tentativas de suicídio foi de 0,26 ± 0,4 com lítio e 1,68 ± 0,1,5 sem lítio. Os fatores de risco para o suicídio entre os pacientes bipolares incluem tentativas prévias de suicídio, abuso co-mórbido de substâncias, episódio misto, episódio atual depressivo e uma história de transtorno bipolar ciclador rápido.



Tabela 21-19 Estágios da mania

Estágio I

Estágio II

Estágio III

Humor






Cognição






Comportamento

Afeto lábil; e euforia predomina;

Irritabilidade se as demandas não

são satisfeitas




Efusivo, grandioso,superconfiante;

Pensamentos coerentes, mas,

Às vezes, tangenciais; preocupação

Sexual e religiosa; pensamentos

Acelerados



Aumento da atividade psicomotora;

aumento da velocidade da fala;

aumento dos gastos, do uso

do telefone e da quantidade de

cigarros por dia

Aumento da disforia e da depressão;

Hostilidade e raiva manifestas





Fuga de idéias; desorganização da cognição; delírios






Aumento da atividade psicomotora;

Taquilalia; comportamento agressivo

eventual

Muito disfórico; tomado pelo pânico; sem

Esperança





Incoerente, definido afrouzamento

das associações; delírios bizarros e idiossincráticos; alucinações em um terço dos pacientes; desorientação no tempo e no espaço; idéias de referência ocasionais

Atividade psicomotora frenética,

Freqüentemente bizarra


2. Transtorno bipolar II - Caracterizando-se por episódios recorrentes de depressão maior e hipomania, o transtorno bipolar II só foi identificado como um transtorno distinto no DSM-IV. Os sintomas hipomaníacos são semelhantes aos sintomas maníacos, mas tipicamente não alcançam o mesmo nível de gravidade ou de prejuízo social (isto é, a capacidade do paciente para funcionar profissionalmente é raramente comprometida). A hipomania, embora associada, por exemplo, com o humor eufórico e com a autoconfiança, habitualmente não se apresenta com sintomas psicóticos, com fuga de idéias ou com agitação psicomotora. Os pacientes hipomaníacos, portanto, não percebem a si mesmos como estando doentes e é provável que minimizem os seus sintomas e que resistam ao tratamento.

3. Transtorno bipolar ciclador rápido - Por definição, os pacientes com transtorno ciclador rápido experimentam quatro ou mais episódios afetivos por ano. Aproximadamente 10 a 15% dos pacientes bipolares experimentam ciclagem rápida. Apesar de semelhantes aos outros pacientes bipolares do ponto de vista nosológico e demográfico, os pacientes com transtorno bipolar cicladores rápidos tendem a ter uma duração maior de doença e a doença tem um curso mais refratário. As mulheres estão representadas em uma freqüência desproporcionalmente alta, constituindo 80 a 95% dos pacientes cicladores rápidos, comparadas a aproximadamente 50% dos pacientes não-cicladores rápidos. Vários fatores podem predispor a doença bipolar ao curso da ciclagem rápida, inclusive o tratamento com tricíclicos, IMAOs, Iítio e antipsicóticos. O desenvolvimento de hipotireoidismo clínico ou subclínico (espontaneamente ou durante o tratamento com Iítio) em um paciente maníaco predispõe a um curso de ciclagem mais rápida. A hipótese da excitação, invocada para conceitualizar essas mudanças do ponto de vista fisiopatológico, recebe uma confirmação fisiopatológica adicional pela utilidade clínica dos anticonvulsivantes ácido valpróico e carbamazepina.


B. Achados de laboratório e de imagem: Não existem achados de laboratório que sejam diagnósticos do transtorno bipolar ou do episódio maníaco ou hipomaníaco. No entanto, observaram-se vários achados laboratoriais anormais em grupos de indivíduos com transtorno bipolar. Comparados com a riqueza de achados no transtorno depressivo maior, os achados de pesquisa no transtorno bipolar, em geral, são escassos e inconclusivos. Em primeiro lugar, o transtorno bipolar não é tão comum quanto o transtorno depressivo maior. Além disso, não é provável que os pa· cientes com estados maníacos agudos colaborem em estudos de pesquisa; eles experimentam falta de insight, agitação, irritabilidade e fuga de idéias, entre outros sintomas, e normalmente necessitam de contenção rápida dos sintomas.

1. Eixo hipotalâmico-pituitario-adrenal- Os poucos estudos transversais e longitudinais disponíveis revelam um aumento dos níveis plasmáticos de cortisol em alguns pacientes bipolares deprimidos. Observaram-se anormalidades no teste da supressão do cortisol pela dexametasona. A não-supressão no teste ocorre com maior freqüência na fase mista da doença (78%), mas também se verifica na depressão bipolar (38%) e na mania (49%). Tanto os resultados da hipercortisolemia quanto os do teste da supressão do cortisol pela dexametasona normalizam depois que os episódios agudos regridem, o que sugere que essas anormalidades são dependentes da situação e não-condição básica (traço). Embora essas anormalidades não sejam específicas do transtorno bipolar ou até da depressão maior, sua fisiopatogenia é sugestiva de uma desregulação central (isto é, hipotalâmica) muito mais do que de uma desregulação periférica do cortisol.

2. Eixo hipotalâmico-pituitário-tireóideo - As anormalidades do eixo hipotalâmico-pituitário-tireóideo são bastante comuns no transtorno bipolar, especialmente no transtorno bipolar ciclador rápido, embora não se conheça a relação precisa dessas anormalidades com a doença e as suas várias.apresentações clínicas. Dentre essas anormalidades estão uma atenuação do pico noturno do hormônio tireotrófico, uma atenuação da resposta da administração do hormônio liberador da tireotrofina e uma alta prevalência de vários graus de hipotireoidismo.

Existem associações intrigantes entre a função tireóidea, o translorno bipolar e o gênero. O hipotireoidismo é muito comum em pacientes com transtorno bipolar; é especialmente comum em pacientes do sexo feminino que apresentam o curso de ciclagem rápida. O tratamento com doses hipermetabólicas de T4 acena com algumas promessas, no sentido de que pode reduzir os sintomas agudos, o número de recaídas e a duração das hospitalizações.

Duas conclusões principais podem ser extraídas a partir dessas observações. Clinicamente, o hipotireoidismo co-mórbido parece afetar negativamente o resultado da doença, predispondo o paciente individual a um curso de ciclagem rápida. A substituição por T4 se mostrou útil em alguns pacientes, mas freqüentemente são necessárias altas doses para se induzir uma resposta clínica. Do ponto de vista conceitual, esses achados dão apoio à hipótese de que um certo déficit hormonal possa predispor às marcantes e freqüentes mudanças no humor que caracterizam o transtorno bipolar ciclador rápido. Pode-se perguntar se o déficit central do hormônio tireóideo serve somente como um fator de risco para o desenvolvimento da ciclagem rápida em um paciente bipolar conhecido, ou se pode predispor a maioria dos pacientes com doença afetiva a qualquer grande alteração comportamental (isto é, mudança da depressão para a recuperação, da recuperação para a depressão ou da depressão para a mania).

3. Eletroencefalograma em sono - Os registros de EEG em sono revelaram resultados normais em pacientes bipolares em doença aguda, inclusive latências REM normais, embora nem todos os estudos concordem. Tais dados, obviamente, estão em completo contraste com aqueles relatados no transtorno depressivo maior, no qual é comum a diminuição das latências REM. No entanto, os pacientes bipolares em completa remissão clínica podem apresentar um aumento na densidade e na percentagem de REM e uma arquitetura de sono mais sensível àarecolina (um agonista da acetilcolina conhecido por produzir uma diminuição da latência REM). Pensa-se que as discrepâncias entre os pacientes unipolares e bipolares sejam o resultado de diferentes níveis de gravidade, proporções variáveis de pacientes bipolares I e bipolares 11 e diferenças etárias.

4. Imagem cerebral- Os pacientes com lesões frontotemporais direitas (isto é, dominantes) ou parietoccipital esquerdas (isto é, dominantes) são especialmente vulneráveis à mania ou à hipomania. Essas observações são consistentes com a literatura sobre a lateralidade, o que i.ndica uma disfunção do lado direito na mania. Não se sabe se os sintomas maníacos que ocorrem após essas lesões representam uma ocorrência nova de mania, ou se as lesões desencadearam um episódio maníaco em indivíduos vulneráveis.

Diagnóstico diferencial

A. Doenças médicas: Várias doenças médicas e numerosos medicamentos podem induzir ou mimetizar o quadro clínico do transtorno bipolar, exacerbar o seu curso e a sua gravidade ou complicar o seu tratamento. É uma observação corrente que as intervenções psicofarmacológicas são menos bem-sucedidas se o transtorno bipolar se deve a um problema médico. Sempre que possível, é aconselhável se tentar corrigir a doença médica subjacente antes de se começar o tratamento psicofarmacológico.

Os critérios do DSM-IV especificam que, para se fazer um diagnóstico de transtorno bipolar, os sintomas não podem ser o resultado direto de uma substância ou de um problema médico de ordem geral. Um início tardio do primeiro episódio maníaco (acima dos 50 anos) deve levar o médico a excluir cuidadosamente uma possível causa médica. A Tabela 20-20 lista as muitas causas médicas de mania e hipomania.

B. Doenças psiquiátricas: Os transtornos dos Eixos I e 11 associados com sintomas maníacos e hipomaníacos devem ser incluídos no diagnóstico diferencial dos transtornos bipolares (Tabela 21-21). Em primeiro lugar, os achados psicóticos associados com a esquizofrenia ou o transtorno esquizoafetivo costumam ser indistinguíveis daqueles associados com a mania aguda. Em segundo lugar, os episódios de depressão maior podem estar associados predominantemente com um humor irritável e podem, portanto, ser difíceis de distinguir de um episódio bipolar misto. Em terceiro lugar, em crianças e adolescentes, o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade e a mania se caracterizam ambos por hiperatividade, comportamento impulsivo, perda do juízo crítico e do desempenho acadêmico e por negação psicológica. Em quarto lugar, os pacientes com certos transtornos da personalidade (p. ex., transtorno da personalidade borderline ou da personalidade histriônica) podem apresentar impulsividade, instabilidade afetiva e ideação paranóide, assim como os pacientes maníacos.

Por fim, o abuso de substância é excessivamente comum em pacientes com transtorno bipolar. Até 41% dos pacientes bipolares abusam ou são dependentes de drogas, 46% abusam ou são dependentes de álcool e até 61 % abusam ou são dependentes de qualquer substância. Uma avaliação etiológica cuidadosa e um período de desintoxicação livre de drogas após a intoxicação costumam ser necessários para se distinguir se o transtorno do humor é a conseqüência do abuso de substância ou se o abuso da substância é a conseqüência do transtorno do humor. Tal diferenciação é importante, pois a co-morbidade psiquiátrica complica o estado maníaco agudo e afeta negativamente o resultado da doença. Os transtornos do humor complicados pelos abusos de substâncias são, portanto, tratados em unidades especiais designadas para o tratamento de aspectos de diagnóstico dual.


Tratamento

O manejo clínico do transtorno bipolar envolve o tratamento dos episódios agudos e a terapia de manutenção.


Tabela 21-20 Causas orgânicas de mania e hipomania

Medicamentos

Anticonvulsivantes

Barbitúricos

Benzodiazepínicos

Brometo

Broncodilatadores

Reposição de cálcio

Cocaína

Corticosteróides e hormônio adeenocorticotrópico

Descongestionantes

Dissulfiram

L-Dopa

Alucinógenos

Isoniazida

Metoclopramida

Fenciclidina

Prociclidina

Procarbazina

Aminas simpatomiméticas

Antidepressivos tricíclicos


Distúrbios metabólicos

Doença de Addison

Diálise

Hemodiálise

Hipertireoidismo

Doença de Cushing iatrogênica

Estados pós-infecciosos

Estados pós-operatórios

Vitamina B12

Doenças neurológicas

Doença de Huntington

Esclerose múltipla

Pós-acidente vascular cerebral

Lesão do hemisfério direito

Convulsões do lobo temporal direito

Doenças convulsivas


Doenças infecciosas

Encefalite por herpes simples

Infecção por HIV

Influenza

Neurossífilis

Febre Q

Neoplasias

Glioma diencefálico

Meningioma parassagital

Meningioma intraventricular direito

Metástase temporopariental occipal direita

Craniofaringioma supra-selar

Tumor do assoalho do quarto ventrículo


Outros problemas

Delirium

Pós-ECT

Síndrome de pós-isolamento

Confusão pós-traumática

Lobectomia temporal direita

Síndrome da serotonina


Os episódios agudos habitualmente demandam contenção imediata dos sintomas, a qual se consegue com mais facilidade usando-se meios farmacológicos (Tabela 21-22). Os episódios de depressão aguda são tratados de preferência com os inibi dores seletivos da recatarão da serotonina ou com bupropiona, já que é menos provável que esses medicamentos desencadeiem uma virada maníaca ou hipomaníaca, freqüentemente causada pelos tricíclicos. Pode-se manejar os episódios maníacos agudos com lítio, com ácido valpróico ou com carbamazepina. Se sintomas delirantes estiverem presentes, é preciso acrescentar antipsicóticos (p. ex., haloperidol) ou benzodiazepínicos (p. ex., clonazepan). O tratamento de manutenção do transtorno bipolar, que tem por objetivo a estabilização do curso e a prevenção de episódios futuros, inclui o lítio, o ácido valpróico ou a carbamazepina. É provável que a maioria dos pacientes receba uma combinação de drogas (p. ex., lítio e ácido valpróico ou carbamazepina) em vez de monoterapia (Tabela 21-22).

Outros princípios gerais de tratamento incluem se fazer uma tabela dos estados de humor ao longo dos dias. Embora seja incômodo e consuma muito tempo, permite um delineamento cuidadoso da freqüência e da gravidade dos episódios e da eficácia da droga, inclusive com evidências dos padrões de resposta parcial ou de perda de eficácia das mesmas. Os benzodiazepínicos (p. ex., o clonazepan ou o lorazepan) costumam ser úteis no alívio da insônia e da agitação associada com a doença aguda. Os médicos concordam que o controle da insônia é fundamental no tratamento da doença bipolar aguda e especula-se quanto a se a insônia continuada poderia alimentar a doença. Por fim, os agentes com a propensão a desestabilizar o humor (p. ex., os tricíclicos, os esteróides, o álcool e os estimulantes) precisam ser identificados e descontinuados.

  1. Lítio:

  1. Indicações - Existem duas indicações principais para o lítio nos pacientes com transtorno bipolar: (1) para o manejo do episódio maníaco ou hipomaníaco agudo e (2) para a prevenção de futuros episódios, tanto de mania quanto de depressão. O lítio também é útil para potencializar ou aumentar os efeitos dos antidepressivos (principalmente na depressão refratária, tal como observado previamente neste capítulo); no manejo dos transtornos do controle de impulsos (especialmente violência episódica); no tratamento profilático a longo prazo de cefaléias em série; e no tratamento da esquizofrenia em um número limitado de pacientes, especialmente se acompanhada de sintomas afetivos proeminentes (em cujo caso um neuroléptico também é necessário para tratar os sintomas esquizofrênicos intrínsecos).

    1. Manejo agudo da (hipo)mania. O lítio é útil nos episódios maníacos agudos. Aproximadamente 80% dos pacientes maníacos mostram, no mínimo, uma resposta parcial à monoterapia com lítio. O lítio também tem alguns efeitos antidepressivos agudos, embora com a tendência a ser incompletos e exigindo três a quatro semanas para atingir o efeito máximo. Com freqüência os antidepressivos são necessários para tratar com eficácia ou prevenir os episódios depressivos, mas o seu uso está sempre associado com o risco de precipitarem episódios (hipo) maníacos ou de desestabilizar o curso da doença. É menos provável que a bupropiona ou os inibidores seletivos da recaptação da serotonina produzam esses efeitos colaterais indesejáveis.



Tabela 21-21 Transtornos dos Eixos I e /I que podem estar

associados com os sintomas maníacos ou hipomaníacos


Eixo I

Transtorno do déficit de atenção/hiperatividade Transtorno da conduta

Transtorno ciclotímico

Delirium

Transtornos delirantes Demência

Transtorno factício Simulação

Transtorno psicótico sem outra especificação Transtorno esquizoafetivo

Esquizofrenia

Transtornos relacionados com drogas

Eixos 11

Transtorno da personalidade

Transtorno da personalidade histriônica


A monoterapia com Iítio pode ser benéfica em questão de dias, mas habitualmente há uma latência de 5-10 dias na resposta. Em função dessa resposta tardia, o Iítio não se tomou o único agente na prática clínica. Atualmente, a maioria dos médicos usa na fase aguda, para controlar a psicose, a hiperatividade, a insônia e a agitação, além do Iítio, também os neurolépticos ou os benzodiazepínicos. Os neurolépticos parecem ser superiores ao lítio somente no manejo inicial do estado agudo (isto é, nos primeiros poucos dias de tratamento).

Uma vez que o episódio maníaco agudo esteja resolvido, o lítio deve ser mantido por, pelo menos, 6 a 12 meses - o período de tempo durante o qual o risco de recaída é maior. Durante esse período, o médico deve explicar cuidadosamente ao paciente que ele tem um problema crônico, que é provável que o episódio maníaco ou depressivo retome no futuro, que é necessário que esteja ciente dos sintomas de um episódio em desenvolvimento (isto é, insônia, euforia ou depressão do humor, aumento ou diminuição da atividade) e que deve buscar tratamento assim que os sintomas apareçam. Também é importante apontar, idealmente tanto para o paciente quanto para os membros da família, que não é provável que os pacientes busquem tratamento nos estados hipomaníacos iniciais, em função da autoconfiança, da euforia e da energia sem limites associadas e que são geralmente percebidas como prazerosas. Quando o Iítio é retirado abruptamente, aproximadamente 50% dos pacientes recaem dentro de 5 meses.



Tabela 21-22 Tratamento do transtorno bipolar

Condição

Método primário

Métodos secundários

Episódio depressivo agudo

Episódio maníaco agudo

Tratamento de manutenção

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina, Bupropiona

Lítio (não é útil nos episódios mistos); ácido valpróico ou carbamazepina, com ou sem antipsicótico (p. ex., haloperidol

Ou benzodiazepníco (p.ex, clonazepam)1

Lítio, ácido valpróico ou carbamazepina, em casos difícies, lítio mais ácido valpróico ou carbamazepina

ECT, IMAOs, tricíclicos

Verapamil, ECT



Apoio educacional e psicossocial estruturado

b. Prevenção das recaídas. A eficácia do Iítio no tratamento profilático a longo prazo do transtorno bipolar está bem documentada. Parece envolver uma redução tanto do número dos episódios quanto da sua intensidade. Os efeitos preventivos do lítio são mais explícitos quando existe evidência de que o intervalo entre os episódios encurtou, isto é, quando o curso do transtorno bipolar se intensificou, tanto na gravidade dos sintomas quanto na freqüência dos episódios.

c. Manejo da irrupção da depressão. Um episódio de depressão às vezes irrompe durante o tratamento de manutenção com Iítio. Se isso ocorre, são os seguintes os passos que se devem tomar: (1) aumentar a dose de Iítio; (2) maximizar a função da tireóide; (3) acrescentar um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (a droga de escolha), a bupropiona ou um IMAO; (4) considerar alternativas de tratamento (p. ex., ácido valpróico, carbamazepina); e (5) considerar a privação de sono ou o ECT para a depressão grave. Já que os efeitos colaterais agudos e a toxicidade são comuns com o tratamento com Iítio, uma pré-avaliação completa e de seguimento são necessárias (Tabela 21-23).

Em pacientes saudáveis, o carbonato de lítio pode ser iniciado com 300 mg duas vezes/dia e aumentado segundo um monitoramento freqüente do nível sangüíneo. O nível sangüíneo deve ser ajustado e mantido em uma faixa de 0,6 a 1,2 mmo1/1. Isso vai exigir doses muito variáveis (600 a 1.800 mg/dia). Contudo, a maioria dos pacientes se mantêm bem com doses entre 900 e 1.200 mg/dia.

Ocasionalmente, o tratamento exige o uso de medicação na forma líquida. Existe disponível uma forma em suspensão: o citrato de Iítio. Esse preparado da droga não só permite gradações mais suaves para ajuste da dose, mas reduz a possibilidade de náusea e vômitos, que estão associados com o tratamento com o Iítio.


Tabela 21-22 Tratamento do transtorno bipolar

Condição

Método primário

Métodos secundários

Episódio depressivo agudo

Episódio maníaco agudo



Tratamento de manutenção

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina bupropiona

Lítio (não é útil nos episódios mistos); àcido valpróico ou

Carbamazepina, com ou sem antipsicótico (p.ex., haloperidol)

Ou benzodiazepínico (p.ex.,clonazepam)

Lítio, ácido valpróico ou carbamazepina; em casos difíceis, lítio mais ácido valpróico ou carbamazepina

ECT, IMAOs, tricíclicos

Verapamil, ECT



Apoio educacionais e psicossocial estruturado



Tabela 21-23 Monitoramento médico de pacientes saudáveis em terapia de manutenção com lítio

Recomendações mínimas

Freqüência

Lítio plasmático

Tiroxina, tiroxina livre, hormônio estimulante da tireóide

Creatina

Exame simples de urina

Recomendações opcionais

Volume de urina de 24 horas

Depuração da creatinina

Osmolalidade da urina

Hemograma completo

Eletrocardiograma (acima dos 50 anos)

Circunstãncias especiais que podem alterar as relações dose/nível plasmático

Doença médica, especialmente com diarréia, vômitos ou anorexia

Cirurgia

Dieta rigorosa

Exercícios estremados

Clima muito quente

Idade avançada

Gravidez e parto

4-8 semanas

6 meses

12 meses

12 meses

Freqüência

6-12 meses

6-12 meses

6-12 meses

6-12 meses

6-12 meses


2. Efeitos adversos - O lítio é bem tolerado pela maioria dos pacientes. Entretanto, um manejo cuidadoso das concentrações plasmáticas de lítio é necessário, em função de sua janela terapêutica exígua e de sua associação estreita entre os níveis plasmáticos e a toxicidade (Tabela 21-24). Dentro dos limites normais dos níveis plasmáticos de lítio, são comum ente observados efeitos colaterais persistentes, embora benignos, inclusive aumento da sede ou da produção de urina, tremor fino, aumento de peso e edema. Acima do limite normal dos níveis plasmáticos de lítio, podem ocorrer rapidamente graves efeitos colaterais. Esses incluem (com concentrações plasmáticas crescentes e de gravidade de sintomas) náusea, vômitos, diarréia, sonolência e entorpecimento mental, fala indistinta, confusão, tremor grosseiro e espasmos, fraqueza muscular e, acima de níveis de 3,0 mo1/1, convulsões, coma e morte.

Os principais efeitos colaterais do lítio afetam os sistemas endócrino, renal, hematológico, cardiovascular, cutâneo, gastrintestinal, ocular e nervoso (Tabela 21-25). Os efeitos colaterais são freqüentemente dependentes da dose e de natureza transitória. O lítio tem efeitos teratogênicos, em especial quando tomado nos primeiros três meses da gestação. Os fatores de risco que predispõem aos efeitos colaterais e à toxicidade do lítio incluem a doença renal ou uma redução na depuração renal com a idade; o transtorno orgânico cerebral; a desidratação e a diarréia, os vômitos, um aumento da transpiração e um exercício extremado; uma baixa ingesta ou uma alta excreção de sódio; dietas prolongadas, em especial dietas com restrição de sal e gestação precoce (Tabela 21-23).

  1. Manejo dos efeitos colaterais do lítio. Já que a maioria dos efeitos colaterais são dose-dependentes, a diminuição na dose de lítio ingeri da vai rapidamente melhorar os sintomas agudos, embora isso possa aumentar o risco de recaída (consulte a Tabela 21-25). A náusea, os vômitos e a diarréia podem ser reduzidos em alguns pacientes, trocando-se do carbonato para o citrato de lítio. È possível manejar a polidipsia e a poliúria, dando-se a dose diária inteira à noite, à hora de deitar. O tremor costuma responder aos β-bloqueadores, como pó atenolol ou propranolol. Esses e outros efeitos colaterais comuns (isto é, problemas de memória, aumento de peso e tremor) – Embora não sejam imediatamente perigosos – podem ser bastantes complicados, intoleráveis para os pacientes e com freqüência podem afetar de forma negativa a adesão ao tratamento. Goodwin e Jamison (1990), reunindo porcentagens de 12 estudos que incluíam 1.094 pacientes, mostram que as queixas subjetivas eram comuns. Entre as mais freqüentes estavam a sede (36%), a poliúria (30%), os problemas de memória (28%), o tremor (27%), o aumento de peso (19%), a sonolência (12%) e a diarréia (9%). Somente 26% dos pacientes não tinham queixas. Os problemas de memória eram os que mais provavelmente causavam a não-adesão, seguidos pelo aumento de peso, pelo tremor, pela poliúria e pela sonolência.


A disfunção da tireóide pode estar associada ao tratamento com lítio. Uma pequena proporção de pacientes que recebe o tratamento crônico com lítio vai desenvolver um aumento da tireóide com elevações nas concentrações plasmáticas do hormônio tireotrófico. Poucos pacientes, contudo, desenvolve um hipotireoidismo franco. Quando isso ocorre, e se for possível, o lítio pode ser descontinuado, ou pode-se iniciar com uma suplementação do hormônio tireóideo.

Tabela 21-24 Associações entre os níveis plasmáticos e a toxicidade do lítio


Nível de lítio

(mmol/i)

Efeitos colaterais

1,0-1,5

1,5-2,0

2,0-2,5

2,5-3,0

>3,0

Tremor fino, náusea

Tremor em roda denteada, náusea e vômitos sonolência

Ataxia, confusão

Disartria, tremor grosseiro

Delirium convulsões, coma, morte



Os problemas renais mais comuns nos pacientes que estão tomando lítio são a polidipsia e a poliúria, os quais costumam ser reversíveis. Ocasionalmente, os pacientes desenvolvem diabete insípido ou uma lesão estrutural do rim (verTabela 21-25), ambos os quais exigem um monitoramento da função renal (ver Tabela 21-23). Atualmente, são usadas concentrações plasmáticas mais baixas durante a terapia de manutenção (isto é, 0,6-0,8 nmol/I) do que, por exemplo, há duas décadas. Essa redução na dosagem do lítio resultou em um perfil mais baixo de efeitos colaterais, em especial de paraefeitos renais.

Os efeitos colaterais cardíacos não são comuns (ver Tabela 21-25). O achatamento ou a inversão da onda T não estão associados com um resultado negativo. Alguns pacientes usando lítio ao longo de muito tempo podem ter morte súbita de uma presumida origem cardíaca. Em particular, a disfunção do nódulo sinoatrial pode ocorrer com maior freqüência nesses pacientes. Um monitoramento de rotina do eletrocardiograma e do pulso do paciente é necessário para minimizar o risco cardíaco.

O uso de lítio durante a gravidez é controverso (ver Tabela 21-25). Um hipotireoidismo leve e sonolência são comuns nos recém-nascidos expostos na vida intra-uterina. A concentração de lítio no leite matemo também pode ter efeitos adversos sobre o bebê em processo de aleitamento. A possibilidade de anormalidades em alguns bebês expostos ao Iítio durante o primeiro trimestre da gestação exige tanto uma cuidadosa análise inicial de riscobeneficio quanto um monitoramento bem de perto.

Tabela 21-25 Paraefeitos comuns do lítio

Sistema afetado

Efeito colateral

Comentários

Endócrino





Renal



















Hematológico


Cardiovascular




Cutâneo

Gastrintestinal




SNC e neuromuscular






Ocular



Outros efeitos


Gestação

Disfunção da tireóide




Diabete melito

Poliúria






Diabete insípido



Lesão estrutural do rim







Outros efeitos sobre o rim


Elevação dos leucócitos


Efeitos significativos sobre

O coração (p. ex., achatamento da onda T e ondas U)

Prurido, erupção

Maculopapular

Irritação gástrica, aneroxia, dores abdominais, náusea, vômitos, diarréia

Apatia mental, diminuição da memória e da capacidade de concentração, cefaléia, fadiga e letargia, fraqueza muscular e tremor

Lacrimejar, prurido,

Queimação ou visão

Borrada


Ganho de peso


Várias anormalidades

Congênitas, particularmente do coração e dos grandes vasos (anomalia de Epsteim)

O lítio inibe a captação do iodo pela glândula tireóide, a iodização da tirosina, a

Liberação de T4 e de T3, a degradação periférica dos hormônios da tireóide e os efeitos estimulantes do TSH. Aproximadamente 5% têm níveis elevados de TSH ou sinais ou sintomas clínicos anormais.

O Lítio pode alterar a tolerância à glicose, levando ao estado diabético leve em alguns pacientes.

O lítio provoca polidipsia e polúria em aproximadamente 60% dos pacientes; persiste em 20 a 25%. Habitualmente esses sintomas aparecem precocemente no tratamento e podem reaparecer após vários meses. É provável que essa reação adversa seja o resultado de uma inibição da interação entre o hormônio antidiurético e a adenilciclase no túbulo renal e no sistema do ducto coletor, geralmente é reversível.


Ocasionalmente se desenvolve uma síndrome tipo diabete insípido nefrogênico, na qual o paciente não consegue concentrar a urina. A excreção de urina é maior do que 3l/dia e os pacientes devem beber quantidades comparáveis de água para evitar a desidratação. Esse problema é praticamente sempre reversível.

Essa nefropatia tubulointersticial crônica, talvez a reação adversa mais preocupante a ocorrer após uma administração a longo prazo da terapia com lítio, pode se caracterizar por uma atrofia glomerular, uma fibrose intersticial e uma deterioração significativa do funcionamento tubular. A lesão se correlaciona grosseiramente com o tempo de exposição ao lítio. A poliúria persistente pode ser um sinal precoce, mas, já que muitos pacientes desenvolvem polúria durante o tratamento de manutenção, o médico freqüentemente se depara com difícil problema.

O lítio e o sódio são manejados de forma semelhante pelo rim. A transpiração, a diarréia, os vômitos , os diuréticos tiazidicos e as dietas sem sal podem, portanto, produzir um aumento significativo no nível de lítio, exigindo um monitoramento cuidadoso.

Já que esse efeito envolve uma verdadeira resposta proliferativa da medida óssea, o lítio pode ser útil em problemas associados com neutropenia (isto é, rádio ou quimioterapia).

Reações adversas são raras. Vários tipos de problemas de condução apareceram, inclusive bloqueio atrioventricular de primeiro grau, ritmos sinoatriais irregulares ou lentificados e aumento do numero das contrações ventriculares prematuras.


Podem aparecer durante o primeiro mês de tratamento.


Comum.



Freqüente nas dosagens terapêuticas. Um tremor fino das mãos de ritmo e freqüência irregulares ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes; piora com a cafeína, a ansiedade e a tensão muscular; diminui ao longo do tempo. Se persiste, o propranolol,

20-160 mg/dia, pode ajudar.


Raro. Pode ocorrer durante a primeira semana de tratamento




Entre 20 e 60% dos pacientes ganham mais de 10 kg durante o tratamento. Etiologia

Desconhecida


Pode ocorrer em bebês expostos ao lítio na gravidez durante o primeiro trimestre. O risco

Das grandes má-formações congênitas com o uso do lítio no primeiro trimestre é de 4 a 12%; sugere-se o diagnóstico pré-natal por meio de ecocardiograma fetal e de exame de ultra-som de alta resolução com 16 a 18 semanas de gestação. As alternativas ao lítio – carbamazepina ou valproato de sódio – estão associadas com um pronunciado aumento de espinha bífida. Esses agentes devem ser evitados durante a gravidez. Se isso não for possível, é necessária uma completa análise de risco-benefício, antes de se prescrever qualquer dessas drogas durante a gravidez.


b. Contra-indicações à terapia com Iítio. As contra-indicações relativas ou absolutas ao lítio são a doença renal grave, o infarto do miocárdio (no qual as complicações podem ocorrer devido às arritmias, ao uso de diuréticos e de digoxina, à redução da ingesta de fluidos e de sal, da insuficiência cardíaca e à redução da função renal), a miastenia grave (na qual o lítio interfere com a liberação de acetilcolina e a despolarização e a repolarização do terminal da placa motora), o primeiro trimestre da gravidez e o aleitamento materno.

3. Manejo do fracasso do tratamento com Iítio. Aproximadamente 60% dos pacientes bipolares respondem ao tratamento com lítio isoladamente. Se certos pacientes não respondem ao tratamento com lítio, o médico tem várias alternativas. A primeira é mudar o esquema terapêutico para um de dois anticonvulsivantes, a carbamazepina ou o valproato de sódio. Esses podem ser administrados com ou sem a continuação do lítio e maioria dos pacientes vai responder a um ou outro. A Tabela 21-26 resume outras opções, menos comuns.

A eficácia 40s anticonvulsivantes carbamazepina ou valproato de sódio no transtorno bipolar está bem demonstrada. As evidências preliminares indicam que o tratamento de manutenção com anticonvulsivantes pode acarretar um maior risco de suicídio do que o tratamento de manutenção com lítio, mas não há conclusões firmes ainda. Os seguintes fatores são preditores de uma boa resposta aos anticonvulsivantes: doença com curso de ciclagem rápida, episódio misto, resposta prévia fraca ao lítio, mania secundária e abuso de substância recorrente.

  1. Carbamazepina. Dos dois anticonvulsivantes, a carbamazepina tem sido usada na clínica por um período mais longo de tempo. Tipicamente, inicia-se com doses de 200-400 mg/dia, que são ajustadas para se conseguir uma concentração plasmática de 3-1411gll. Os efeitos colaterais comuns incluem sonolência, tontura, náusea e vômitos e ataxia leve; esses efeitos podem ser manejados com eficácia por meio da redução da dose ou de um lento ajuste da dosagem. Elevações leves das enzimas hepáticas e peque nas diminuições dos leucócitos também são comuns. Estes problemas tipicamente melhoram ou resolvem com o tempo. Por fim, a erupção cutânea é comum e habitualmente exige a interrupção do tratamento.


Tabela 21-26- Tratamentos alternativos ou adjuntos para pacientes que respondem mal ao lítio

Avaliação do tratamento atual

Avaliar o possível efeito indutor de ciclagem do antidepressivo

adjunto ou medicação antimaníaca

Avaliar a contribuição do abuso de droga ou de álcool


Mudança da estratégica farmacológica

Anticonvulsionantes (p. ex., carbamazepina ou valproato)

Inibidor da monoamino oxidase (p. ex., clorgilina)*

Tiroxina (doses hipermetabólicas)

L-Triptofano

Bloqueadores dos canais de cálcio (p. ex., verapamil e outros)

Aspartato de magnésio


Outras abordagens

Terapia eletroconvulsiva de manutenção

Privação de sono periódica


Duas reações adversas potencialmente graves associadas com o tratamento com a carbamazepina exigem um monitoramento estreito e regular durante o tratamento (Tabela 21-27). A carbamazepina pode lesar o fígado de modo agudo, resultando em aumentos pronunciados das enzimas hepáticas e, às vezes, em icterícia franca. Entretanto, a insuficiência hepática é rara.

As discrasias sangüíneas, inclusive a granulocitopenia, a agranulocitose ou a anemia aplástica, colocam uma segunda categoria de problemas. Embora rara (a incidência de agranulocitose é de aproximadamente 6 por 1 milhão na população por ano, enquanto a anemia aplástica ocorre em 2 por 1 milhão por ano), a possibilidade dessas reações adversas exige que o paciente faça regularmente um exame de sangue completo (ver Tabela 21-27). Se a taxa total de neutrófilos do paciente cair abaixo de 2.000, essa contagem deverá ser monitorada, pelo menos, semanalmente até que se observe a recuperação. Abaixo de 1.500, deve-se diminuir rapidamente a dose de carbamazepina para 50% da dose anterior e a contagem de neutrófilos deve ser monitorada semanalmente até a recuperação. Se a contagem cair até 1.000, deve-se descontinuar o uso da carbamazepina e o paciente deve ser monitorado em condições hospitalares até que a contagem de neutrófilos tenha se recuperado.

Os efeitos teratogênicos da carbamazepina são bem conhecidos. A carbamazepina parece induzir defeitos no tubo neural como espinha bífida, em alta freqüência (aproximadamente 1% dos casos expostos). Portanto, não deve ser usada em mulheres grávidas. Está indicado o teste da gonadotrofina coriônica humana em mulheres com potencial de engravidar e que estejam para iniciar o uso desse medicamento.


Tabela 21-27 Avaliação de pré-tratamento e de pós tratamento para a carbamazepina

Hemograma completo, inclusive plaquetas, leucócitos, reticulócitos e ferro sérico1

Testes de função hepática 2

Eletrólitos

Funções da tireóide: triiodotironina, tiroxina e hormônio tireotrófico

Exame de urina completo e nitrogênio da uréia sanguínea

Exclusão de história de lesão cardíaca, hepática ou renal

Exclusão de história de resposta hematológica adversa a outras

drogas


b. Ácido valpróico. Os ensaios clínicos recentes estabeleceram a eficácia do ácido valpróico no manejo agudo da mania, mas faltam os estudos sobre a manutenção a longo prazo. Esse medicamento está disponível como valproato de sódio regular ou como uma mólecula dímero. O último se dissocia no trato gastrintestinal para formar o valproato livre, o qual é então absorvido, prolongando a meia-vida eficaz da droga.

Inicia-se com valproato de sódio em doses na faixa de 500 a 750 mg/dia e ajusta-se a dose com incrementos de 250 mg para se atingir um nível plasmático adequado. A faixa de nível plasmático terapêutico está entre 50 e 125 ug/l. O extremo mais alto do nível plasmático está indicado para os pacientes cuja doença é mal controlada em níveis mais baixos.

Os efeitos colaterais comuns associados com o valproato de sódio incluem náuseas e vômitos, diarréia ou constipação, elevações leves das enzimas hepáticas, sonolência ou cansaço leves e erupção cutânea. Reações mais graves são raras. Há relatos de insuficiência hepática e de fatalidades; é especialmente prevalente em crianças pequenas. São necessários estudos da função hepática de controle e dentro dos primeiros meses de tratamento. Deveriam ser repetidos aos 3 e aos 6 meses de tratamento, e então a cada 2 anos, daí por diante. Pequenas elevações das enzimas hepáticas são uma indicação para um monitoramento mais freqüente. Também há relatos de anormalidades na coagulação. Por fim, assim como a carbamazepina, o valproato pode produzir espinha bífida em bebês expostos durante a gestação. Deve-se evitar o uso durante a gravidez.

c. Outras opções. Se o lítio e a terapia com anticonvulsivantes falham, podem-se considerar outras alternativas. O anticonvulsivante lamotrigina pode ser eficaz, embora sejam necessários ensaios clínicos formais para se estabelecer a sua eficácia. Além disso, o verapamil pode ser útil nas fases aguda e de manutenção do tratamento, embora nunca tenha ganho aceitação. O uso combinado do lítio, quer com a carbamazepina, quer com o valproato de sódio (cada um é usado na faixa de nível plasmático terapêutico usual), não foi adequadamente testado nos ensaios clínicos, embora seja comum, mesmo assim. Por fim, o lítio ou um anticonvulsivante pode ser usado em combinação com um antipsicótico típico ou atípico, com o objetivo de se manejar a psicose associada com o estado maníaco ou para controlar a ciclagem intratável.

  1. Psicoterapia: Pouco se sabe sobre o papel da psicoterapia no tratamento do transtorno bipolar. Existem esforços para se avaliar se os tratamentos como a psicoterapia interpessoal ou a psicoterapia cognitiva funcionam tão bem nos pacientes bipolares como nos pacientes unipolares. As evidências preliminares indicam que a educação da família pode reduzir o risco de recaída e que a terapia cognitiva pode intensificar a adesão aos medicamentos. No todo, algumas das novas intervenções psicossociais parecem representar uma alternativa viável ou um valioso acessório para a farmacoterapia no transtorno unipolar leve a moderado. Se aquelas vantagens se aplicam aos pacientes mais gravemente deprimidos ou aos pacientes com transtornos bipolares, isso permanece para ser determinado.

  2. Terapia eletroconvulsiva: Aproximadamente 80% dos pacientes maníacos mostram uma melhora substancial após o ECT, mas o uso de lítio e de outros agentes antimaníacos, freqüentem ente em combinação com medicamentos antipsicóticos, limitou o ECT aos pacientes que não toleram os medicamentos· ou cuja doença é refratária à medicação. O ECT provou ser especialmente útil para aqueles pacientes maníacos que não respondem à medicação e para aqueles no estado misto que apresentam um alto risco de suicídio e necessitam, portanto, de contenção aguda dos sintomas.

 

Curso da doença e prognóstico

O curso natural da doença bipolar é variável. Os pacientes habitualmente experimentam o seu primeiro episódio maníaco no início dos seus 20 anos, mas as doenças bipolares às vezes começam na adolescência ou após os 40 anos. Tipicamente os episódios maníacos iniciam de modo súbito, com uma escalada rápida dos sintomas ao longo de dias. Freqüentemente esses são desencadeados por estressores psicossociais. Em aproximadamente 50% dos pacientes, um episódio depressivo precede imediatamente um episódio maníaco.

 

Parece que a disponibilidade de tratamento para o transtorno bipolar afetou significativamente a duração de um episódio médio. Antes de 1960 (isto é, antes da introdução dos medicamentos psicofarmacológicos, como o lítio), um episódio durava em média de 7 a 13 meses; daí em diante, a média é de 2 a 4 meses. Com a emergência da intervenção precoce e um tratamento bem-sucedido da doença, os efeitos da excitação sobre o prognóstico (descrito antes nesta seção) podem ter sido bloqueados, resultando em episódios menos freqüentes ao longo do tempo e em um menor tempo de duração de cada episódio da doença. Um início precoce da doença sugere um mau prognóstico. Os pacientes que têm o seu episódio inicial no final da adolescência provavelmente terão um prognóstico menos favorável do que os pacientes que têm o primeiro episódio no início dos 30. Os pacientes com doença bipolar de início precoce deveriam ser prontamente identificados e alvos de uma intervenção terapêutica agressiva.

Embora os medicamentos sejam eficazes no tratamento dos episódios agudos e para manter os pacientes em remissão, eles não são completamente eficientes na prevenção de episódios futuros. Os estudos mostram que é menos provável que os pacientes mantidos com níveis de 0,8 a 1,0 ng/l de lítio venham a apresentar uma recorrência do que os pacientes que se mantêm com níveis de lítio mais baixos (0,4-0,6ng/1). As combinações de lítio com anticonvulsivantes se mostraram promissoras na manutenção da eutimia e para aumentar os intervalos dos ciclos.

Tal como foi discutido anteriormente nesta seção, as intervenções somáticas podem ter um efeito pronunciado sobre o prognóstico do transtorno bipolar. A co-morbidade com o abuso de substância, com o comportamento anti-social e com os transtornos da personalidade, com freqüência complicam o prognóstico clínico. Uma significativa morbidade psicossocial pode afetar o casamento, os filhos, a vida ocupacional e outros aspectos da vida cio paciente. As taxas de divórcio são três vezes maiores nos pacientes bipolares do que na população em geral e a probabilidade de ó status ocupacional vir a deteriorar é o dobro. As taxas de suicídio acabado se aproximam dos 15% nos pacientes bipolares e o suicídio é mais comum entre as mulheres e habitualmente está associado com um episódio depressivo ou misto.

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