Transtorno Depressivo

Critérios Diagnósticos do DSM-IV

Episódio Depressivo Maior

  1. Cinco ou mais dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma mudança do funcionamento anterior. Ao menos um dos sintomas ou é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.

Nota: Não incluir sintomas que se devam claramente a um problema médico de ordem geral ou a delírios ou alucinações incongruentes com o humor.


    1. Humor deprimido

    2. Perda de interesse ou prazer (anedonia)

    3. Significativa perda de peso, quando não se está em dieta, ou ganho de peso, ou diminuição ou aumento do apetite

    4. insônia ou hipersonia

    5. agitação ou retardo psicomotor

    6. fadiga ou perda de energia

    7. sentimentos de desvalia ou inadequação ou culpa excessiva

    8. diminuição da capacidade para pensar e se concentrar, ou indecisão

    9. pensamentos recorrentes de morte ou suicídio


      1. Os sintomas não preenchem os critérios para um episódio misto.

      2. Os sintomas são causa de um sofrimento ou deterioração significativa do funcionamento social, ocupacional ou em outras importantes áreas da vida.

      3. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., uma droga de abuso) ou um problema médico de ordem geral (p. ex., hipotireoidismo).

      4. Os sintomas não têm uma melhor explicação no luto (isto é, sintomas depressivos/de luto que duram menos do que dois meses).


Considerações gerais

A. Principais teorias etiológicas: Apesar das intensas tentativas para se estabelecer as suas bases etiológicas e fisiopatológicas, a causa precisa do transtorno depressivo maior é desconhecida. Existe um consenso de que múltiplos fatores etiológicos - genéticos, bioquímicos, psicodinâmicos e socioambientais podem interagir de modos complexo e que a compreensão do transtorno depressivo requer um entendimento sofisticado das relações entre esses fatores.

1. Acontecimentos da vida - Evidências recentes confirmam que eventos cruciais da vida, em particular a morte ou a perda de uma pessoa amada, podem preceder o início da depressão.

Entretanto, essas perdas podem anteceder apenas um pequeno número (embora substancial) de casos de depressão. Menos do que 20% dos indivíduos que experimentam perdas tomam-se clinicamente deprimidos. Essas observações falam fortemente em favor de um fator predisponente, possivelmente genético, psicossocial ou de natureza caracterológica.


2. Teorias biológicas:

A. Neurotransmissores. As associações entre humor e monoamina (isto é, norepinefrina, serotonina e dopamina) foram inicialmente um achado por acaso e por sorte em função de a isoniazida (usada inicialmente no tratamento da tuberculose) alterar o humor e mais tarde pelos relatos de que a isoniazida afeta as concentrações de monoamina nos cérebros dos animais de laboratório. Atualmente se sabe que todos os antidepressivos clinicamente eficazes aumentam as concentrações dos neurotransmissores nos locais dos receptores pós-sinápticos, inibindo a sua recaptação (para dentro do neurônio pré-sináptico) a partir da fenda sináptica. Essa ação levou à hipótese de que a depressão seja causada por uma deficiência do neurotransmissor e de que o antidepressivo exerça a sua ação clínica tratando esse desequilíbrio.

No final dos anos 70, a ênfase mudou dos eventos pré-sinápticos agudos para os eventos pós-sinápticos tardios mediados por receptores, depois que ficou demonstrado que os tratamentos mais crônicos com os antidepressivos (inclusive a farmacoterapia e a eletroconvulsoterapia [ECT]) provocam subsensibilidade no sistema da adenilciclase acoplada ao receptor da norepinefrina no cérebro. Essa dessensibilização dos sistemas de receptores de norepinefrina foi ligada à diminuição da densidade dos receptores β-adrenérgicos. Mais importante, isso correspondia ao início da ação comum a todos os antidepressivos. Também ficou demonstrado que os hormônios glicocorticóides podem alterar a sensibilidade dos receptores de norepinefrina do cérebro. Os hormônios glicocorticóides representam, em conjunto com as catecolaminas e as indolaminas, o terceiro grupo dos reguladores fisiologicamente importantes do sistema

Do sistema β-adrenérgico ligado à adeniciclase do cérebro: a hipótese da ligação da serotonina-norepinefrina-glicocorticóide referente às doenças afetivas. A hipótese da ligação, desenvolvendo-se a partir das hipóteses originais de deficiência, agora enfatizam a integração de múltiplos sinais intracelulares que regulam a resposta neuronal (isto é, mudanças na proteína G, AMP cíclico ou quinase de proteínas e indução de transcrição gênica). É possível que o sistema de receptor β-adrenérgico ligado à serotonina e sensível aos glicocorticóides possa amplificar ou adaptar, de uma forma mais geral, a acoplagem da transcrição do estímulo e a regulagem da expressão específica do gene. Entretanto, também ficou claro que outros neurotransmissores (p.ex., aceticolina, ácido δ-amino butírico, melatonina, glicina, histamina), hormônios (p. ex., tireóides e adrenais) e neuropeptídeos ( p. ex., endorfinas, encefalinas, vasopressina, colecistoquinina, substância P) podem desempenhar um papel significativo na modulação do humor.


B. Fatores neuroendócrinos. O trauma emocional costuma preceder o início da depressão. O mesmo também pode anteceder o início das doenças endócrinas, como o hipertireoidismo e a doença de Cushing, ambas associadas com alterações psicológicas, mais freqüentemente no humor e na cognição. Quando as alterações endócrinas estão associadas com transtornos psicológicos, habitualmente não fica claro se essas mudanças são influências precipitantes ou perpetuadoras ou efeitos secundários.

Os dois sistemas endócrinos mais extensivamente estudados em psiquiatria são o eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal (HPA) e o eixo hipotalâmico-pituitário-tireóides (HPT). Aproximadamente metade dos pacientes com depressão maior apresenta hipersecreção de cortisol, que retorna ao normal logo que a depressão normaliza. Os estudos em humanos também demonstraram um efeito profundo dos hormônios da tireóideo, preferentemente triiodotironina (T3), vai acelerar o efeito terapêutico de vários antidepressivos em mulheres e converter pessoas de ambos os sexos que não respondem aos antidepressivos em pessoas que respondem a essas drogas. (3) A maioria dos estudos longitudinais revelou reduções dinâmicas nas concentrações de tiroxina sérica em pacientes deprimidos dureante vários tipos de tratamentos, inclusive antidepressivos, lítio, privação de sono e ECT. (4) A administração do hormônio liberador de tirotrofina (TRH) pode induzir um aumento na sensação de bem-estar e relaxamento em pessoas normais e em pacientes com doença neurológica e psiquiatria, especialmente depressão. (5) Embora a doença manifesta da tireóide seja rara na depressão maior, as formas sutis da disfunção tireóidea são comuns- por exemplo, ausência ou atenuação da curva diurna de estimulação do hormônio tireotrófico (TSH), habitualmente causada por uma redução no pico noturno de TSH; resposta antenuada à administração do TRH (discutida em mais detalhes posteriormente nesta seção); e o hipotireoidismo subclínico anticorpos antitireóide positivos.

3. Teorias psicossociais

A. Modelos psicanalíticos e psicodinâmicos. No início do século XX, as interpretações não estabelecem uma distinção consistente entre a depressão com um afeto transitório (ou caracteriologicamente persistente) e a depressão (melancolia) como uma síndrome psicopatológica. Karl Abraham (1911) escreveu o primeiro trabalho psicanalítico importante sobre depressão, demonstrando que a depressão é inconscientemente motivada e é o resultado de impulso sexuais e agressivos reprimidos. Os últimos escritos de Abraham foram profundamente influenciados pelos trabalhos contemporâneos de Sigmund Freud.

A depressão e, com menor sucesso, a mania foram entendidas como sendo precipitadas por perdas e manifestadas por regressões às fases oral e anal do desenvolvimento libidinal. Essas regressões na vida adulta resultavam de uma infeliz combinação de predisposição (superconcentração constitucional de erotismo oral) e desapontamentos críticos na infância. Armado com os conceitos sobre o papel da introjeção no luto normal e na melancolia,

Abraham escreveu sobre o “grave conflito de sentimentos ambivalentes dos quais (o paciente) só pode escapar voltando contra si mesmo a hostilidade que ele originalmente sentia em relação ao objeto”.

A máxima segundo a qual a depressão é o resultado de uma perda e que representa sintomaticamente “a perda voltada contra o self” é parte de um legado do pensamento psicanalítico clássico que permanece firme. Freud acreditava que a perda real, temida ou imaginada de uma escolha objetal era equivalente ao amor pelo self por meio da introjeção do objeto de forma ambivalente. O paciente passaria então a se atacar (sintomas depressivos) como se por maldades que foram cometidas pelo objeto perdido. Em outras palavras, o paciente deprimido experimenta a perda como uma ferida narcísica; o suicídio se toma uma tentativa inconsciente de destruir o objeto agora odiado que habita no ego do paciente por meio da introjeção. Assim como Abraham, Freud também enfatiza a importância dos fatores somáticos na predisposição do indivíduo à depressão e no quadro clínico em si. A variação diurna do humor, por exemplo, estava além da explicação psicológica. Escritores psicanalíticos mais recentes (p. ex., M. Klein, D.W. Winicott, E. Bibring) tentaram expandir o pensamento de Freud, incorporando novos desenvolvimentos na psicologia do ego, a teoria das relações de objeto e a psicologia do self.


Tabela 21-1 Fatores de risco para o transtorno depressivo maior

História familiar

Alto risco em famílias com história de depressão (7%) ou alcoolismo (8%)

Classe social

Nenhuma relação

Raça

Menos comum em negros

Acontecimentos da vida

Acontecimentos da vida recente podem preceder o episódio

Personalidade

Insegura, preocupada, introvertida, sensível ao estresse, não assertiva, dependente

Experiência na infância

Perda precoce, ambiente desintegrado, hostil, negativo

Pós-parto

Episódios depressivos são comuns

Menopausa

Nenhuma relação

Falta de relacionamentos íntimos

Fator de risco comum


B. Modelos comportamentais. Em meados de 1900, surgiram três modelos baseados na teoria comportamental (ver Capítulo 2). Peter Lewinsohn mostrou que a depressão pode ser provocada por um reforço positivo inadequado ou insuficiente. Na vida diária, isso pode ocorrer de duas formas principais: (1) em um ambiente falta reforço positivo (p. ex., por meio do desemprego individual ou de massa) ou (2) se a pessoa não for capaz de aproveitar o reforço positivo (p. ex., por meio do isolamento induzido pelas fracas capacidades sociais). O reforço positivo inadequado pode levar a um ciclo de autoperpetuação, que consiste de disforia, uma redução nos comportamentos que normalmente obteriam o reforço, baixa auto-estima e aumento no isolamento e no sentimento de desesperança.

Marlin Seligman desenvolveu a teoria da desesperança aprendida enquanto pesquisava um modelo animal da depressão. Quando se administram aos animais de laboratório choques ao acaso dos quais eles não podem escapar, eles passam a desenvolver apatia a qualquer estímulo. Generalizando essa observação para os seres humanos, a teoria de Seligman sugere que a depressão possa resultar de situações nas quais a pessoa tenha perdido o controle (real ou imaginado) sobre os acontecimentos negativos da vida.

O modelo cognitivo-comportamental da depressão desenvolvido por Aaron Beck sugere que a depressão se desenvolve quando o paciente interpreta mal do ponto de vista cognitivo os acontecimentos da vida. O núcleo conceitual desse modelo consiste da tríade cognitiva da depressão: (I) um autoconceito negativo (isto é, "as coisas não vão bem porque eu não sou bom"), (2) uma interpretação negativa da experiência (isto é, "nada nunca deu certo") e (3) uma visão negativa do futuro (isto é, "nada vai dar certo"). É um princípio básico dessa teoria que a pessoa deprimida interpreta o mundo através de um esquema depressivo que distorce as experiências em uma direção negativa. As distorções cognitivas típicas incluem inferências arbitrárias (nas quais a pessoa assume que ela própria tenha causado um acontecimento negativo), abstração seletiva (na qual a pessoa focaliza o elemento negativo de um conjunto de informações que são positivas, sob outros aspectos), magnificação e minimização (nas quais a pessoa superenfatiza os aspectos negativos e subestima os positivos) e rotulação inexata (na qual o sujeito classifica de forma distorcida um acontecimento e então reage a esse rótulo mais do que ao acontecimento em si).


B. Epidemiologia: As revisões iniciais sobre os estudos de epidemiologia reconhecem e refletem o problema da definição do que constitui um caso (p. ex., o uso de definições imprecisas de termos diagnósticos e/ou a falta de métodos padronizados de coleta de dados) (ver Capítulo 5). Já que a depressão converte-se gradualmente em normalidade e já que as pessoas com depressão que não são bipolares constituem um grupo heterogêneo, foi proposto que o espectro da depressão seja dividido em três categorias: (I) sintomas depressivos (isto é, pacientes com sintomas depressivos que não são suficientemente graves para merecer um diagnóstico ou uma intervenção clínica, (2) transtorno bipolar (definido por um ou mais episódios de mania) e (3) transtorno não-bipolar.

A separação em transtorno bipolar e transtorno não-bipolar demonstrou ser de utilidade clínica e diagnóstica. É apoiada por estudos de família, estudos com gêmeos e estudos biológicos. É ainda mais apoiada pelas respostas clínicas diferenciadas ao tratamento e diferentes inícios e resultados das doenças. A esses fatores podemos adicionar o risco epidemiológico detalhado na Tabela 21-1.

Os sintomas e os transtornos do espectro da depressão são bastante comuns. As taxas de prevalência durante a vida para os sintomas depressivos são de 13 a 20% e para o transtorno depressivo maior, de 3,7 a 6,7%.O transtorno depressivo maior é aproximadamente duas a três vezes mais comum em mulheres adolescentes e adultas do que em homens adolescentes e adultos. Em crianças na pré-puberdade, as meninas e os meninos são afetados da mesma forma. As taxas são mais altas entre homens e mulheres no grupo etário entre 25 e os 44 anos.

C. Genética: Os transtornos do humor são familiares, embora não se compreenda bem o modo exato de transmissão (ver Capítulo 6).


Achados clínicos


A. Sinais e sintomas:

1. Episódio depressivo maior - A característica central do episódio depressivo maior é um humor depressivo ou a perda de interesse ou prazer (consulte os itens a e b, a seguir) que predomina por, no mínimo, duas semanas e provoca um sofrimento ou limitação significativos no funcionamento social, ocupacional ou em outra área importante. Durante esse período, o indivíduo também deve apresentar, pelo menos, quatro sintomas adicionais (isto é, outros além do humor deprimido ou da anedonia) extraídos das seguintes características comuns da depressão:

a. Humor deprimido. O humor deprimido é o sintoma mais característico, ocorrendo em mais de 90% dos pacientes. O paciente habitualmente descreve a si mesmo como se sentindo triste, para baixo, vazio, sem esperança, desanimado, melancólico. É provável que a qualidade do humor seja descrita como sendo diferente da sensação normal de tristeza ou pesar. O médico freqüentemente observa mudanças na postura do paciente, na sua maneira de falar, na sua face (p. ex., uma expressão melancólica conhecida como face melancólica), na maneira de se vestir e de se arrumar consistente com a autodescrição do paciente. Muitos pacientes deprimidos declaram que são incapazes de chorar, enquanto outros referem crises freqüentes de choro que ocorrem sem um motivo significativo.

Uma pequena percentagem de pacientes não refere um humor deprimido. Essa condição habitualmente é conhecida como depressão mascarada. Esses pacientes costumam ser trazidos ao seu médico por membros da família ou colegas de trabalho que notaram o isolamento social ou a diminuição da atividade do paciente. De forma semelhante, algumas crianças e adolescentes não apresentam um aspecto triste, mostrando-se sim irritáveis e irritantes ou doentias.

b. Anedonia. Uma incapacidade para desfrutar das atividades habituais é praticamente universal entre os pacientes deprimidos. O paciente ou a sua família pode relatar uma diminuição pronunciada do interesse por todas, ou quase todas, as atividades previamente apreciadas, como sexo, hobbies e as rotinas diárias.

c. Mudanças no apetite. Aproximadamente 70% dos pacientes observam uma redução do apetite com uma perda de peso concomitante. Só uma minoria dos pacientes experimenta um aumento do apetite, freqüentemente associada a ânsias por determinados tipos específicos de comidas, como doces, por exemplo.

d. Mudança do sono. Aproximadamente 80% dos pacientes deprimidos se queixam de algum tipo de transtorno do sono, sendo a insônia o mais comum. A insônia habitualmente é classificada como inicial (isto é, problemas para iniciar o sono), média (isto é, problemas para permanecer dormindo, com episódios freqüentes de acordar durante a noite) ou tardia (isto é, acordar cedo pela manhã). A forma mais comum e mais desagradável de transtorno de sono no transtorno depressivo maior é a insônia tardia, com o paciente acordando cedo pela manhã (habitualmente em tomo das 4h às 5h) e uma piora significativa dos sintomas depressivos na primeira parte do dia. Contrastando com isso, a insônia inicial é especialmente comum naqueles com uma significativa ansiedade co-mórbida. Alguns pacientes se queixam de hipersonia mais do que de insônia. A hipersonia é comum na depressão atípica e no transtorno afetivo sazonal e costuma estar associada à hiperfagia.

e. Mudança na atividade corporal. Aproximadamente metade dos pacientes deprimidos desenvolve uma lentificação, ou um retardamento, no nível de atividade. Podem apresentar uma lentificação no pensamento, na fala, nos movimentos corporais ou uma diminuição no conteúdo de seu discurso, com longas pausas antes de responderem. Em aproximadamente 75% das mulheres deprimidas e 50% dos homens deprimidos, a ansiedade é expressa na forma de agitação psicomotora, com um caminhar de um lado para o outro, uma incapacidade de permanecer tranqüilamente sentado ou no retorcer as mãos.

f. Perda de energia. Quase todos os pacientes deprimidos relatam uma significativa perda de energia (anergia), uma fadiga ou cansaço fora do comum e uma falta geral de eficiência, mesmo para as tarefas mais simples ou elementares.

g. Sentimentos de inutilidade e culpa excessiva ou inadequada. Um indivíduo deprimido pode experimentar uma diminuição pronunciada na auto-estima. Nas culturas européias, bem mais do que a metade dos pacientes apresentam alguma culpa, que abrange desde um vago sentimento de que sua condição atual é o resultado de algo que fizeram, até os delírios e as francas alucinações de pobreza e de terem cometido um pecado imperdoável. Em outras culturas, experimenta-se a vergonha ou a humilhação.

h. Indecisão ou diminuição na concentração. Aproximadamente metade dos pacientes deprimidos se queixa de ou apresenta uma lentificação do pensamento. Podem sentir que não são capazes de pensar tão bem quanto antes, que não conseguem se concentrar ou que se distraem facilmente. Com freqüência vão duvidar de sua capacidade para julgar adequadamente e se acham incapazes de tomar até mesmo pequenas decisões. Na testagem psicológica formal, a precisão do paciente costuma estar preservada, mas a velocidade e o desempenho são lentos. Na forma grave, denominada pseudodemência, em especial entre os mais idosos, os déficits de memória podem ser confundidos com sinais de demência. Contrastando com a demência, a pseudodemência costuma reverter-se após o tratamento da depressão subjacente.

  1. Ideação suicida. Muitos indivíduos deprimidos experimentam pensamentos recorrentes de morte, incluindo sentimentos transitórios de que os outros estariam melhor sem eles até os pianos reais e a implementação do suicídio. Até 15% dos pacientes com transtorno depressivo maior provavelmente morrerão de suicídio. O risco de suicídio está presente ao longo do episódio depressivo, mas provavelmente é maior imediatamente após o início do tratamento e durante o período dos 6 aos 9 meses que se seguem à recuperação sintomática. A Tabela 21-2 lista os preditores comuns do risco de suicídio.


Tabela 21-2 Preditores comuns do risco de suicídio

Mais de 45 anos de idade, masculino, branco (isto é, risco maior em

homens, especialmente homens brancos, que parece aumentar

com a idade)

Tentativa prévia de suicídio

Plano detalhado de suicídio

Padrão auto destrutivo crônico

Perda grave recente

Incapacidade para aceitar ajuda

Falta de apoio disponível por parte da sociedade

Saúde precária ou temor de saúde precária

Sintomas psicóticos

Alcoolismo ou abuso de drogas co-mórbidos



2. Subtipo melancólico - Os sintomas da melancolia são semelhantes àqueles do episódio depressivo maior, mas, no mínimo, cinco dos nove sintomas estão presentes: (1) perda de interesse ou prazer, (2) falta de reação a estímulos habitualmente prazerosos, (3) depressão regularmente pior pela manhã, (4) acordar cedo pela manhã, (5) agitação ou retardo psicomotor, (6) anorexia ou perda de peso significativas, (7) ausência de um transtorno de personalidade anterior ao primeiro episódio, (8) um ou mais episódios prévios seguidos de remissão completa e (9) uma boa resposta prévia à terapia somática antidepressiva específica e adequada (p. ex., ECT, antidepressivos tricíclicos, inibi dores da MAO, lítio ).

3. Transtorno afetivo sazonal- Ocasionalmente, os pacientes experimentam episódios depressivos em momentos característicos do ano. Mais comumente os episódios do transtorno afetivo sazonal iniciam no outono ou no inverno, com um retomo à situação anterior na primavera, mas às vezes também podem ser observados no verão. O transtorno depressivo sazonal com prevalência durante os meses de inverno (depressão de inverno) parece variar com a latitude, a idade e o sexo. O transtorno depressivo sazonal é mais comum nos climas mais frios e entre as pessoas mais jovens, especialmente nas mulheres. Caracteriza-se clinicamente por hipersonia, anergia e uma ânsia por doces. Responde particularmente bem à fototerapia e aos agentes serotonérgicos (isto é, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina).


B. Achados de laboratório e de imagem: Não existem dados laboratoriais ou de imagem que sejam diagnósticos do episódio depressivo maior. No entanto, há vários achados de laboratório que não estão normais em alguns pacientes com depressão maior, quando comparados à população em geral. Parece que a maior parte das anormalidades é dependente do estado do paciente (isto é, ocorrem enquanto os pacientes estão deprimidos), mas alguns achados podem preceder o início de um episódio ou persistir após a sua remissão.

1. Eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal

a. Teste da supressão da dexametasona. Embora o teste da supressão da dexametasona tenha pouco uso clínico como marcador para a depressão, é útil mencionar alguns dos achados mais pertinentes referentes a esse teste: (1) A sensibilidade geral (isto é, o resultado positivo do teste) foi de 44% entre todos os pacientes com depressão maior aos quais se administrou 1 mg de dexametasona; a sensibilidade foi significativamente maior (65%) em pacientes deprimidos mais velhos, mas caiu para 31 % em um grupo menor de pacientes que recebeu 2 mg de dexametasona. (2) Dentro do espectro da depressão, as taxas de não-supressão aumentam das reações de luto (10%) e transtornos distímicos (23%) para os transtornos depressivos maiores (44%), os transtornos depressivos maiores com melancolia (50%), os transtornos afetivos psicóticos (69%) e a depressão com graves tendências suicidas (78%). (3) Em alguns pacientes deprimidos, o teste da dexametasona permitiu aos pesquisadores predizerem ou monitorarem o resultado do tratamento a longo prazo. (4) Os pacientes com o teste positivo pareciam responder de forma mais favorável às intervenções biológicas como os antidepressivos ou o ECT. (5) Entre os pacientes deprimidos, os resultados dos testes de dexametasona anormais correlacionavam-se principalmente com insônia, perda de peso, perda de interesse sexual, pensamento. ruminativo e retardo ou agitação psicomotora. (6) A desregulação do eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal contribuía para a disfunção cognitiva, embora não se saiba se a hipercolesterolemia e a deterioração cognitiva na depressão estão relacionadas indiretamente ou causalmente.

O eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal hiperativo foi observado em paciente com acidente vascular cerebral e depressão maior, em pacientes com dor e com depressão maior e em pacientes com anorexia nervosa, bulimia nervosa, alcoolismo, transtorno obsessivo-compulsivo ou transtornos de ansiedade. Não foi observado em pacientes esquizofrênicos.

b. Teste com o hormônio de liberação da corticotrofina.

Uma resposta atenuada do hormônio adrenocorticotrófico após a administração do hormônio liberador de corticotrofina é uma anormalidade do eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal comumente observada na depressão maior.

2. Eixo hipotalâmico-pituitário-tireóideo

a. Concentrações séricas de tiroxina. A maioria dos pacientes deprimidos parece ser eutireóidea. No entanto, os estudos longitudinais consistentemente encontraram uma significativa redução no T4 sérico durante diversos tratamentos somáticos, inclusive com vários antidepressivos, com lítio, pela privação de sono ou com ECT. A evidência indica que a redução foi maior naqueles que responderam ao tratamento do que nos que não responderam. Não se sabe se o aumento inicial de T4 na depressão é parte da fisiopatologia da doença ou se é um mecanismo compensatório pelo qual o organismo libera o hormônio tireóideo para o cérebro.


a. Hipotireoidismo subclínico. As disfunções sutis da tireóide são comuns na depressão. De 1 a 4% dos pacientes mostram evidências de um hipotireoidismo manifesto e 4 a 40% mostram evidências de um hipotireoidismo subclínico. O hipotireoidismo subclínico co-mórbido pode estar associado com uma disfunção cognitiva ou uma diminuição da resposta aos tratamentos psiquiátricos padrão. Alguns pacientes deprimidos com hipotireoidismo subclínico podem responder de forma comportamental à substituição com hormônio tireóideo.

c. Teste com hormônio de liberação da tireotrofina. O teste com hormônio da liberação da tireotrofina (isto é, a medida do nível sérico de tireotrofina após a administração do hormônio liberador de tireotrofina) tem sido amplamente utilizado em psiquiatria.Mais de 3 000 pacientes foram estudados, a maioria dos quais tinha transtorno depressivo maior. Aproximadamente 30% dos pacientes tinham uma resposta atenuada ao teste com o hormônio de liberação da tireotrofina durante a depressão e um número menor de pacientes mostrava uma atenuação da resposta durante a remissão, Entretanto, as definições da atenuação da resposta do teste com o hormônio de liberação da tireotrofina variaram entre os estudos. Diferentes ensaios foram realizados e nem sempre foi injetada uma quantidade padrão de hormônio liberador de tireotrofina.

Não parece haver associações entre a resposta da tireotrofina induzi da pelo horn1ônio liberador de tireotrofina e (1) a superfície corporal ou a idade do paciente, (2) o nível sérico de hormônio tireóideo ou as concentrações de cortisol, (3) a gravidade da depressão ou (4) o consumo prévio de antidepressivos (excluindo-se a administração de lítio a longo prazo). Além disso, o teste com o hormônio liberador da tireotrofina não ajuda na distinção entre depressão primária e secundária ou entre os subgrupos da depressão uni polar e bipolar. As evidências preliminares sugerem que a atenuação da resposta possa estar associada com um curso mais prolongado da depressão e com uma história de um comportamento suicida violento.

Dentre os transtornos psiquiátricos, a atenuação da resposta no teste com o hormônio liberador da tireotrofina pode ocorrer também em alguns pacientes que têm transtorno de personalidade borderline, anorexia nervosa, transtorno doloroso, demência degenerativa primária, dor crônica, síndrome pré-menstrual ou alcoolismo, tanto durante a abstinência aguda quanto durante a prolongada. A ausência de atenuação no teste com o hormônio liberador da tireotrofina, tanto em pacientes esquizofrênicos quanto em pacientes fóbicos, sugere que a anormalidade não seja um mero correlato do sofrimento mental.


3. Eletroencefalograma do sono - A maioria dos pacientes deprimidos tem insônia. Os problemas com o sono comum ente referidos incluem interrupções do sono ao longo da noite, acordar cedo pela manhã e, menos freqüentemente, dificuldade para adormecer. Os registros do eletroencefalograma do sono (EEG) revelam o seguinte: (1) a latência encurtada para o sono REM (isto é, um intervalo mais curto do que o normal entre o início do sono e o primeiro período REM), mais comum em pacientes idosos deprimidos e habitualmente associado com a depressão unipolar; (2) uma mudança no sono de ondas lentas (isto é, os estágios do sono 3 e 4), normalmente ocorrendo durante o primeiro período não-REM, até o segundo período não-REM; e (3) um aumento na densidade de REM (isto é, episódios REM mais freqüentes) durante as primeiras poucas horas de sono.

Já que a maior parte dessas anormalidades eletroencefalográficas do sono podem ser encontradas em outras doenças e algumas acompanham o envelhecimento normal, não existe uma concordância quanto a se elas constituem marcadores diagnósticos da depressão ou se refletem um funcionamento anormal em processos relacionados ao sono, mas sem especificidade diagnóstica (ver Capítulo 30). Existem evidências de que as variáveis eletroencefalográficas do sono estejam normais em pacientes deprimidos seis meses após um episódio agudo.


4. Imagem cerebral - Os estudos de imagem cerebral são menos uniformes na depressão do que na esquizofrenia. Além disso, a maioria desses estudos não leva em conta a distinção unipolar-bipolar e somente uns poucos estudos longitudinais incluem pacientes que estão bem e não estão tomando medicação.

A depressão tende a estar associada com lesões nas regiões frontotemporal esquerda ou parieto-occipital direita. Este conceito é consistente com os achados neuroanatômicos e comportamentais observados em pacientes que têm acidente vascular cerebral. Os pacientes com acidente vascular cerebral anterior dominante ou posterior não-dominante são especialmente vulneráveis à depressão secundária, enquanto os pacientes com acidente vascular cerebral anterior não-dominante ou dominante posterior são especialmente vulneráveis à mania ou à hipomania. Já foi sugerido que os achados que implicam a disfunção do hemisfério esquerdo na depressão e a disfunção hemisférica direita na mania meramente refletem características das regiões frontotemporais e que o córtex pré-frontal esquerdo (isto é, dominante) pode desempenhar um papel fundamental na neurobiologia da depressão. Os dados também são consistentes com a literatura sobre a lateral idade, que propõe que os dois hemisférios serviriam a funções diferentes em termos do processamento da informação e da cognição. Os estudos sobre a lateralidade na depressão mostraram que podem ser encontrados relativos déficits funcionais no hemisfério não-dominante. Os achados de neuroimagem não permitem que se façam inferências a respeito de relações causais entre as lesões neuroanatômicas ou os déficits e o comportamento observado.

Diagnóstico diferencial

Faz-se o diagnóstico de depressão se o indivíduo estiver significativamente prejudicado pelos sintomas depressivos descritos na seção anterior e se forem preenchidos três critérios de exclusão: (1) a doença não se deve ao efeito de uma substância (p. ex., uma droga de abuso ou um medicamento) ou a um problema médico de ordem geral, (2) a doença não é parte de um episódio misto (consulte a seção sobre transtornos bipolares, posteriormente neste capítulo) e (3) os sintomas não têm uma melhor explicação em uma situação real de perda.

Tabela 21-3 Causas orgânicas de depressão

Medicamentos

Neoplasias

Analgésicos (p. ex, indometacina opiáceos

Carcinoma broncogênico

Antibióticos (p. ex., ampicilina)

Tumores do SNC

Agentes anti-hipertensivos(ex., propranolol, reserpina

α-metildopa, clonidina)

Carcinomatose disseminada

Linfoma

Agentes antineoplástiscos (p.ex., cicloserina, vincristina, vinblastina)

Câncer pancreático

Cimetidina


L-Dopa

Doenças metabólicas e endócrinas

Inseticidas

Doença de Addison

Mercúrio, chumbo

Anemia

Contraceptivos orais

Hipertireoidismo apático

Hipnóticos sedativos (p. ex., barbitúricos, benzodiazepínicos, hidrato de cloral, fenotiazinas)

Doença de Cushing


Diabete

Substâncias de abuso

Doença hepática

Álcool

Hipocalemia

Cocaína

Hiponatremia

Opiáceos

Hipoparatireoidismo


Hipopituitarismo (Doença de Sheehan)

Doenças neurológicas

Hipotireoidismo

Hematoma subdural crônico

Pelagra

Demências

Anemia perniciosa

Doenças de Huntington

Porfiria

Enxaqueca

Deficiência de tiamina, de vitamina B12 e de folato

Esclerose múltipla

Uremia

Hidrocefalia de pressão normal


Doença de Parkinson

Doenças vasculares e do colágeno

Acidente vascular cerebral

Arterite de células gigantes

Epilepsia do lobo temporal

Artrite reumatóide

Doenças de Wilson

Lúpus eritematoso sistemático



Doenças infecciosas

Doenças cardiovasculares

Brucelose

Insuficiência cardíaca crônica

Encefalite

Hipoxia

HIV

Prolapso da válvula mitral

Hepatite infecciosa


Influenza

Miscelânea

Mononucleose

Pielonefrite crônica

Endocardite bacteriana subaguda

Pancreatite

Sífilis

Úlcera péptica

Tuberculose

Depressão pós-parto

Pneumonia viral



  1. Condições médicas: A maioria dos pacientes com depressão não vai se apresentar inicialmente para um psiquiatra, mas para um médico geral e freqüentemente com uma queixa somática (isto é, "não consigo dormir" ou "estou sem energia") mais do que com uma queixa psiquiátrica (isto é, "estou deprimido"). Isso é especialmente verdade para os pacientes idosos. Também é verdade que muitos medicamentos e doenças médicas comumente produzem sintomas de depressão (Tabela 21-3). A maior parte dessas fontes de depressão pode ser detectada por uma revisão cuidadosa da história do paciente, por um exame físico e neurológico completos e pelos testes laboratoriais padrão. Se existe uma relação etiológica entre uma dessas causas e o transtorno do humor, então o diagnóstico será transtorno do humor devido a um problema médico de ordem geral (consulte a seção sobre transtorno do humor devido a um problema médico de ordem geral, posteriormente neste capitulo).


  1. Outros transtornos psiquiátricos: A depressão pode ser uma característica de quase todas as outras doenças psiquiátricas. Contudo, O diagnóstico não deve ser feito, se o episódio for parte de um transtorno bipolar ou de um transtorno esquizoafetivo.

  2. luto não-complicado: O luto geralmente se refere aos sintomas de pesar experimentados após a perda de uma pessoa amada. O luto não é considerado uma doença mental, mesmo que possa ter sintomas característicos de um episódio depressivo maior (p. ex., tristeza, insônia, perda de apetite, perda de peso, sentimentos de culpa e de desesperança). Os dados indicam que quase 25% dos indivíduos enlutados preenchem os critérios para a depressão maior, aos 2 meses e novamente aos 7 meses e que muitas dessas pessoas continuam ainda aos 13 meses a preencher esses critérios. Os pacientes com sintomas mais prolongados tendem a ser mais jovens e a ter uma história de depressão maior. O tratamento antidepressivo está justificado no luto, quando os sintomas comportamentais forem prolongados ou se estiverem associados com uma deterioração funcional continuada.


Tabela 21-4 Achados clínicos que influenciam no tratamento e as suas soluções 1,2

Achados

Consideração quanto ao tratamento

Gravidade


Depressão recorrente

Mania ou hipomania prévia



Depressão com traços psicóticos

Depressão com traços catatônicos

Depressão com traços atípicos


Depressão com abuso de álcool e/ou de

Substância.


Depressão com pânico e/ou transtorno de ansiedade

Pseudodemência

Depressão pós-psicótica

Depressão durante ou após a gravidez



Depressão superposta à distímia


Depressão superposta a um transtorno de personalidade.

Mesmo a depressão leve, se não responder ao tratamento não somático, deve ser considerada para o tratamento com antidepressivos.


Considerar para a terapia de manutenção

Tratamentos somáticos podem provocar episódios (hipo)maníacos em aproximadamente 5 a 20% dos pacientes (a maioria tem uma história de transtorno bipolar). Tais tratamentos também podem precipitar um transtorno bipolar de ciclagem rápida. Os tratamentos de escolha são o lítio isoladamente ou em combinação com um IMAQ ou a bupropiona.

Acarreta um maior risco de suicídio e de depressão recorrente. Combine um neuroléptico com um antidepressivo ou use amoxepina.

Se as injeções de lorazepam ou de amobarbital não forem de utilidade imediata, considere o ECT.

As características incluem ansiedade, polaridade inversa (p. ex., hipersonia, hiperfagia, reatividade intensa do humor e uma sensação de fadiga intensa). Tricíclicos são úteis em apenas 35 a 50% dos pacientes, em contraste, os IMAOs apresentam respostas em 55 a 75% dos pacientes.

Um paciente que tem depressão maior com adição co-mórbida é mais provável que exija hospitalização e que tente suicídio e menos provável que mostre adesão ao tratamento do que um paciente sem uma tal co-morbidade. È aconselhável desintoxicar o paciente antes de iniciar o tratamento antidepressivo.

O transtorno de ansiedade complica a depressão maior em 15 a 30% dos casos. Boa resposta a antidepressivo não-IMAQ, especialmente imipramina.

Faltam os sinais de disfunção cortical observados na verdadeira demência (p.ex., afasia, apraxia, agnosia); tratar precoce e agressivamente.

Sintomas depressivos complicam o curso da esquizofrenia em 25% dos casos. Acrescente um antidepressivo ao regime neuroléptico.

Avalie cuidadosamente a razão de risco-benefício, especialmente se o tratamento for prescrito durante o primeiro trimestre. Se possível, evite tratamento farmacológico em mães que estejam amamentando. Esteja ciente dos possíveis efeitos teratogênicos dos benzodiazepnícos (isto é, fenda labial e palatina)e do lítio (isto é, malformações cardíacas). Considere o ECT como tratamento alternativo.

O tratamento antidepressivo pode resolver tanto a depressão maior quanto a distimia subjacente. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e os IMAOs podem ser os mais úteis.

Freqüentemente associada a características atípicas; é mais provável que responda aos IMAOs ou aos inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Os pacientes habitualmente mostram uma resposta menos satisfatória ao tratamento, tanto no funcionamento social, quanto nos sintomas depressivos residuais.


Tratamento

Um aspecto importante do tratamento da depressão é o médico discutir com os pacientes e suas famílias sobre a doença e o seu curso, os sintomas e particularmente a sua natureza recorrente. Os pacientes devem reconhecer que a doença pode voltar; eles e os membros próximos da família - devem estar cientes dos sinais e sintomas premonitórios de um episódio iminente (isto é, insônia, especialmente o acordar cedo pela manhã), perda de energia, perda de apetite e de libido e mudanças diurnas no bem-estar); e devem ser orientados a voltar ao médico assim que observem qualquer combinação dos sinais premonitórios por, por exemplo, mais do que uma semana. Obviamente, isso é mais bem-sucedido, se os pacientes forem acompanhados enquanto entram e saem dos episódios, se a comunicação entre o médico e o paciente ou sua família é aberta e contínua e se todas as partes estiverem amplamente cientes de que a natureza da doença exige tanto uma observação de perto e contínua de seu curso, quanto uma intervenção precoce e decisiva para prevenir as recaídas. Também é importante reconhecer que as características clínicas costumam ter implicações significativas para o tratamento, A Tabela 21-4 fornece um resumo dessas características e das soluções sugeridas.


  1. Tratamentos farmacológicos:

1. Farmacologia clínica

a. Princípios do uso. Os princípios gerais a seguir fornecem um esquema para o uso clínico dos antidepressivos no transtorno depressivo maior: (I) diagnosticar adequadamente; (2) evitar o tratamento dos sintomas (p. ex., agitação, insônia, transtornos de memória) se possível, porque a maioria dos sintomas se ajusta em entidades diagnósticas específicas; e (3) estar atento ao curso cíclico da doença, porque este necessita de abordagens diferentes de tratamento: tratamento agudo para os sintomas floridos, continuação da terapia para evitar uma recaída prematura e terapia de manutenção para tomar a recaída (isto é, a recorrência) menos provável ou, se esta ocorrer, menos grave.


Tabela 21-5 usos clínicos comuns dos antidepressivos

Indicações principais

Indicações Secundárias

Transtorno depressivo maior

Distimia

Transtorno bipolar, tipo

Depressivo

Transtorno do pânico (com ou sem agorafobia)

Transtorno obsessivo-compulsivo1

transtorno de ansiedade generalizada

Fobia social

Bulimia nervosa

Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade2

Polineuropatia diabética1

Síndromes de dor crônica1

Transtornos do sono

Enurese3

1 principalmente antidepressivo serotonérgicos.

2 Especialmente antidepressivos tricíclicos, como imipramina e desipramina.

3 Uso específico da imipramina em crianças.


b. Indicações. As drogas antidepressivas são usadas com sucesso para se tratar uma variedade de problemas psiquiátricos e outros (Tabela 21-5). Nos transtornos do humor, são usadas mais amplamente no tratamento do transtorno depressivo maior, mas também têm alguma atividade terapêutica (embora reduzida) no tratamento do transtorno distímico e do transtorno bipolar (consulte as seções sobre transtorno distímico e transtornos bipolares, posteriormente neste capítulo).

A eficácia dos antidepressivos nos pacientes jovens permanece controvertida, porque os ensaios clínicos controlados não mostraram efeitos benéficos consistentes em crianças e adolescentes. Muito embora os fatores atenuantes, como diferentes modelos de estudo, adesão à medicação e o impacto de fatores exógenos (p. ex., discórdia familiar) sobre a manifestação sintomática limitem a interpretação desses estudos, as drogas antidepressivas são amplamente usadas em crianças e adolescentes.

Contrastando com isso, os antidepressivos são muito úteis nos pacientes deprimidos idosos, nos quais as necessidades de dosagem diária são normalmente reduzidas, em função das alterações farmacocinéticas associadas ao envelhecimento (isto é, reduções tanto na depuração hepática quanto na ligação protéica).

O uso de antidepressivos costuma ser iniciado com doses baixas e aumentado ao longo de um período de 7 a 10 dias, para se obter a dose inicial. A dose pode ser aumentada ainda mais em alguns pacientes, de modo a se obterem melhores resultados. Com pacientes suicidas, o médico deve tomar um cuidado extra no início do tratamento, porque a ativação comportamental pode preceder os efeitos observáveis sobre o humor, fornecendo ao paciente a energia necessária para agir de acordo com os impulsos.

Quando a medicação antidepressiva tiver exercido o seu efeito terapêutico, ainda deve ser mantida pelo período de alta vulnerabilidade para as recaídas (isto é, pelo menos, seis meses para a continuação da terapia). Já que mais de 60% dos pacientes deverão apresentar recidivas, especialmente se não estiverem protegidos pela medicação, e já que os episódios futuros são mais graves, foi proposto que alguns pacientes sejam colocados em um tratamento a longo prazo ou de prazo indefinido. Uma tal terapia de manutenção por extensos períodos de tempo (anos até) deveria ser considerada se: (1) o paciente tiver mais de 40 anos e teve dois episódios anteriores ou mais da doença, (2) o primeiro episódio ocorreu na idade de 50 anos ou mais,(3) o paciente tiver uma história de três episódios depressivos ou mais ou (4) o paciente esteve deprimidos por dois anos ou mais antes do tratamento.

Após, no mínimo, cinco anos de medicação antidepressiva, pode-se considerar uma lenta diminuição da dose, caso o paciente esteja completamente assintomático e não esteja experimentando ou antecipando nenhum estressar significativo. Alguns pacientes preferem um tratamento por uma vida inteira do que correr o risco da depressão.

2. Efeitos adversos - A Tabela 21-6lista os efeitos adversos comumente associados com as drogas antidepressivas, seus possíveis mecanismos e o seu manejo. A Tabela 21-7 indica a potência relativa dos antidepressivos ao produzir esses efeitos.

a. Inibidores da monoaminoxidase. Os efeitos colaterais comuns dos IMAOs incluem aqueles associados com o antagonismo α-adrenérgico ou muscarínico/colinérgico (ver Tabela 21-6). Geralmente são manejáveis por uma lentificação do processo de aumento da dose ou ajustando-se a dose máxima. As reações menos comuns incluem ataxia, cegueira para as cores, hepatotoxicidade ou a indução de mania em pacientes bipolares. As reações de abstinência - incluindo ansiedade, inquietação, insônia, náusea, agitação, mioclonias e, em casos extremos, indução de mania podem ocorrer após a descontinuação abrupta.

O efeito colateral mais grave associado aos IMAOs é o desenvolvimento de uma crise hipertensiva aguda. O metabolismo de certos aminoácidos da dieta, especialmente a tiramina, é bloqueado pelos IMAOs. O aumento resultante na disponibilidade do neurotransmissor pode levar a uma crise hipertensiva aguda, com os pacientes se queixando de cefaléias esmagadoras e se apresentando com vermelhidão e distensão dos vasos sangüíneos. Essa reação deve ser considerada uma emergência médica a ser tratada com a administração intravenosa lenta do antagonista α-adrenérgico fentolamina, 5 mg (o que pode ser repetido de hora em hora, se necessário).

Os IMAOs também podem produzir uma toxicidade aguda ao interferir com a remoção metabólica de outras drogas, inclusive os anestésicos gerais, os barbitúricos e outros sedativos, os anti-histamínicos, o álcool, os narcóticos, os agentes anticolinérgicos, os tricíclicos, as aminas simpatomiméticas (p. ex., a pseudoepinefrina e a fenilpropanolamina, comumente usadas nos descongestionantes) e o narcótico meperidina.

A administração conjunta dos IMAOs e dos antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina ou do L-triptofano pode provocar uma sÍndrome central da serotonina, caracterizada por alterações agudas no estado mental (p. ex., confusão, hipomania), inquietação, mioclonias, diaforese, tremor, diarréia, hiperreflexia e, ocasionalmente, convulsões, coma e morte. A síndrome habitualmente é de natureza leve e se resolve dentro de 24 horas, após a descontinuação da droga. Assim, não se deveria iniciar õ uso de um IMAO dentro das duas semanas que se seguem à descontinuação da maioria dos antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (cinco semanas, no caso da fluoxetina, em função de sua meia-vida longa [consulte a próxima seção]).

A administração conjunta de tricíclicos e IMAOs (usada por vezes para o manejo da depressão refratária a tratamento) pode

Tabela21-6 Mecanisnos e manejo dos efeitos colaterais comuns dos antidepressivos1,2

Mecanismo

Efeitos colaterais

Manejo

Exemplos

Bloqueio muscarínico/

Colinérgico

Boca seca, visão borrada, constipação, retenção urinária,

taquicardia sinusal leve, problemas de memória

Boca seca: doces, chicletes sem açúcar

Constipação: hidratação, laxativos de volume

Retenção urinária: betanecol, 30-200 mg/dia. Usar bupropiona, sertralina ou trazodona.

tricíclicos, IMAOs

Antagonismo (X 1 - adrenérgico

Hipotensão ortostática, tontura, taquicardia reflexa, vermelhidão, diaforese, potenciação do efeito

Anti-hipertensivo da prazosina

Hipotensão ortostática: aumentar a dose lentamente, usar agentes mais seguros, como a nortriptilina, a desipramina, a bupropiona ou os inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Tenha um cuidado especial com os pacientes idosos, sujeitos a quedas e fraturas.

tricíclicos, IMAOs, trazodona, nefazodona

Antagonismo histamínico (H1)

Sonolência, aumento de peso, hipotensão e potenciação dos depressores do SNC

Aumento de peso: bupropiona, a fluoxetina, setralina e trazodona são alternativas; a bupropiona e a fluoxetina podem reduzir o peso.

tricíclicos

Bloqueio da recaptação de noradrenalina

Tremor, taquicardia, insônia, ansiedade, disfunção erétil e orgástica, bloqueio do efeito anti-hipertensivo da guanetidina e do guanadrel


tricíclicos, a maioria dos heterocíclicos

Bloqueio da recaptação da serotonina

Náusea, diarréia, anorexia, ansiedade, cefaléia, insônia, disfunção sexual (perda da função erétil ou ejaculatória nos homens, perda da libido e anorgasmia nas mulheres)

Disfunção sexual: neostigmina 7,5 –15,0mg ingeridos 30 minutos antes da relação sexual estimulam a libido e revertem o retardo na ejaculação.

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina, clomipramina, venlafaxina,

IMAOs

Bloqueio da recaptação da dopamina

Ativação psicomotora, insônia, ansiedade, agravamento da psicose, potenciação dos agentes antiparkinsonianos

NA

tricíciclos (fracos),

Bupropiona

Bloqueio do receptor DA2

Efeitos parkinsonianos (isto é, extrapiramidais), elevação da prolactina com ginecomastia e galactorréia

NA

Amoxepina, tricíclicos (fracos)

Antagonismo de receptor 5-HT2

Hipotensão, sonolência

NA

trazodona, nefazodona, amitriptilina


Efeitos colaterais neurológicos: convulsões, mioclonias leves, estado confusional tóxico

Convulsões: fluoxetina, sertralina, trazodona e IMAOs acarretam um menor risco de induzir convulsões.

Mioclonias: clonazepam, 0,25 mg três vezes/dia.

Estado confusional tóxico: observado em doses e níveis sangúineos mais altos, responde a uma diminuição da dose

tricíclicos

Efeitos como os dos antiarrítmicos da classe I

Efeitos cardiovasculares: os tricíclicos podem induzir defeitos de condução sintomáticos e hipotensão ortostática entre pacientes com defeitos preexistentes, mas assintomáticos. Os tricíclicos também podem provocar arritmia em pacientes com disfunção sinusal subclínica

Monitorar cuidadosamente os pacientes que tomam outra classe de agente antiarrítmico.

Avaliar os pacientes quanto á presença de defeitos de condução preexistentes, mas assintomáticos, como retardo na condução interventricular e bloqueio de ramo.

Estar atento de que os pacientes com intervalo

Q-T prolongados, quer preeexistentes, quer induzidos pela droga, estão predispostos ao desenvolvimento de taquicardia ventricular.

Obter um ECG de todos os pacientes de mais de 40 anos antes de iniciar o tratamento.

tricíclicos, trazodona



Insônia e ansiedade

Minimizar a ansiedade iniciando com uma dose baixa. Manejar a insônia acrescentando trazodona, 100 mg ao deitar (atente para o fato de que a trazodona pode induzir priapismo em alguns pacientes).

Fluoxetina

(ansiedade insônia); desipramina (ansiedade)


Tabela 21-7 Características clínicas dos antidepressivos

Efeitos Colaterais

Droga

Faixa de dose (mg)

Ação central1

AC0

A1

H1

S3

Quin

Tricíclicos

Amitriptilina

Clomipramina3

Desipramina

Doxepina

Imipramina

Nortriptilina

Protriptilina

Trimipramina



Heteroclínicos

Amoxepina*

Bupropiona

Maprotilina

Nefazodona

Trazodona

Venlafaxia



ISRS

Fluoxetina3

Fluvoxamina3

Paroxetina

Sertralina


IMAOs

Fenelzina

Tranilcipromina

100-300

100-250

100-300

100-300

100-300

50-200

20-60

75-300






100-400

300-450

100-225

100-500

150-400

75-375




20-80

100-300

20-80

50-200



30-90

10-40

NE (5-ht)

5-HT (NE)

NE

NE(5-HT)

NE(5-HT)

NE (5-HT)

NE

NE (5-HT)






NE

DA (?)

NE

Antagonismo 5-HT2 (NE, 5-HT)

5-HT





5-HT

5-HT

5-HT

5-HT



inibição da MAO

inibição da MAO

MA

MA

M

A

A

M

MA

A





B

MB

B

A

B

MB





B

MB

B

MB



B

B

MA

M

B

MA

M

M

B

MA





M

MB

M

MB

A

MB





MB

MB

MB

MB



M

M

A

M

B

MA

M

M

M

MA





M

MB

A

A

B

MB





MB

M

MB

MB



A

A

M

M

B

M

B

M

B

M





MA

MB

B

MB

A

MB





MB

MB

MB

MB



(?)

(?)

+

+

+

+

+

+

+

+





+

-

+

-

+

-





-

-

-

-



-

-



produzir graves efeitos colaterais, inclusive delirium e hipertensão. É recomendável, portanto, esperar-se pelo menos duas semanas após a descontinuação dos tricíclicos, antes de se iniciar o tratamento com os IMAOs. A Tabela 21-8 lista os alimentos e as drogas que podem produzir graves efeitos colaterais. Os pacientes devem receber uma cópia dessa lista antes de iniciar o tratamento com os IMAOs.

b. Antidepressivos tricíclicos e antidepressivos relacionados. Os efeitos colaterais induzidos pelos tricíclicos são o resultado da sua ligação tanto a sítios específicos (p. ex., a norepinefrina ou a serotonina) quanto inespecíficos (p. ex., histamina, muscarinicos). A Tabela 21-6 resume essas ações e as suas conseqüências.

Os antidepressivos tricíclicos aminas terciárias - amitriptilina, imipramina e doxepina - tendem a ser mais potentes do que os antidepressivos tricíclicos aminas secundárias, nortriptilina e desipramina nos sítios inespecíficos de ligação e produzem, portanto, mais efeitos colaterais (ver Tabelas 21-6 e 21-7).

Os antidepressivos tricíclicos e a trazodona podem afetar o coração da mesma maneira que os antiarrítmicos da classe I quinidina ou procainamida, inclusive os retardos na condução atrioventricular (A-V). Deve-se tomar um cuidado especial com os pacientes que têm um bloqueio A- V de primeiro grau (uma contra-indicação relativa) ou um bloqueio A-V de segundo grau (uma contra-indicação absoluta) (ver Tabela 21-6). Assim como os antiarrítmicos do tipo I, esses antidepressivos podem determinar um risco a longo prazo maior do que se pensava anteriormente. Os antianítmicos primários podem aumentar o risco de morte súbita de uma origem arrítmica presumida. Isso pode explicar a observação de longa data do aumento no risco de morte súbita nos pacientes tratados cronicamente com antidepressivos tricíclicos.

A maprotilina está associada a um aumento no risco de convulsões em doses e níveis séricos mais altos e nunca teve muita aceitação nos Estados Unidos. A venlafaxina, um inibidor misto da recaptação da norepinefrina e da serotonina, pode produzir reações hipertensivas leves, especialmente em dosagens acima de 300 mg/dia. Os fatores de risco para a hipertensão, como idade, raça ou doença renal ou hipertensiva preexistente, não costumam estar associados com esse efeito.

c. inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Bloqueiam de maneira potente e seletiva a recaptação da serotonina, dessa forma produzindo efeitos colaterais característicos, como náusea, diarréia, anorexia, ansiedade, cefaléia, insônia e disfunção orgástica (ver Tabela 21-6). A disfunção sexual é problemática e pode ser persistente. Pode ser manejada reduzindo-se a dose ou mudando-se para a bupropiona ou a nefazodona. A cipro-heptadina, a ioimbina ou o metilfenidato também são ocasionalmente úteis para reverter esses efeitos.


Tabela 21-8 Restrições ,medicamentos e na dieta associadas com os antidepressivos inibidores da moniaminoxidase*

Alimentos

Drogas

Muito perigoso (deve ser evitado sob quaisquer circunstâncias)

Todos os queijos (queijo cottage e cream cheese) (queijo cremoso)

Chucrute

Anfetaminas

Inalantes para asma (inalantes com esteróides

puros são seguros)

Ciclopentamina

Descongestionantes, medicamentos para resfriados

Efedrina

Meperidina

Metaraminol

Metilfenidato

Fenilefrina

Fenilpropamolamina

Pseudoefedrina

Antidepressivos ativos como a serotonina (p. ex., clomipramina, fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina)

Moderadamente perigoso

(deve ser evitado)

Todos os alimentos fermentados (p. ex., carne de gado envelhecida, lingüiça e salame fermentado, pepperoni, salame de verão, arengue em conserva)

Bebidas alcoólicas fermentadas (p. ex., vagem larga inglesa, ervilha chinesa)

Fígado (galinha, gado ou porco) ou salsicha de fígado

Extratos de carne ou de levedo

Fruta passada (p. Ex., bananas, uvas, abacaxis, abacates, figos estragados)

Anti-histamínicos

Dopamina

L-dopa

Anestésicos locais com epinefrina (seguro sem epinefrina, p. ex., carbocaína)

Narcóticos (codeína é segura)

Antidepressivos tricíclicos (p. ex., imipramina, amitriptilina, nortriptilina, desipramina, doxepina)

Minimamente perigoso (raramente associado com episódios hipertensivos e pode ser ingerido em pequenas quantidades)

Anchovas

Beterrabas

Caviar

Chocolate

Café

Colas

Pó de curry

Figos

Coalhada

Alcaçuz

Cogumelos

Ruibarbo

Escargô

Molho de soja

Molho de Worcestershire



3. Farmacocinética


a. Absorção. Todas as drogas antidepressivas são altamente lipofílicas e prontamente absorvidas a partir do trato gastrintestinal. Os picos plasmáticos ocorrem tipicamente entre os 30 a 60 minutos e permanecem inalterados por 30 minutos.


b. Distribuição. A maioria (80 a 90%) dos antidepressivos está altamente fixada às proteínas, embora as diferenças individuais na capacidade de ligação possam produzir uma variação de até quatro vezes na quantidade de droga livre. A distribuição tecidual e a desmetilação, o primeiro passo no metabolismo dos heterocíclicos terciários, ocorrem rapidamente. Todos os antidepressivos podem ser deslocados por outras drogas com semelhantes características de ligação às proteínas. De forma semelhante, os antidepressivos vão deslocar outros compostos que estejam fortemente ligados às proteínas (p. ex., o anticoagulante warfarina). Este pode aumentar a fração livre dessas drogas e, assim, tanto os seus efeitos terapêuticos quanto os seus efeitos adversos.


c. Metabolismo. Os antidepressivos são metabolizados principalmente no fígado. O metabolismo inclui a desmetilação, a hidroxilação e a conjugação com glicuronídeo. As diferenças individuais na atividade enzimática microssomial do paciente produzem concentrações plasmáticas de equilíbrio (livre e não-livre) que podem variar até 40 vezes. Durante a primeira passagem através do fígado, aproximadamente 80% da droga são degradados (o chamado efeito da primeira passagem). A primeira desmetilação da imipramina e da amitriptilina produz, respectivamente, a desipramina e a nortriptilina (ainda clinicamente ativas). Essas e outras drogas têm metabólitos clinicamente ativos que prolongam, de modo significativo, suas meias-vidas biológicas. A conjugação com glicuronídeo ocorre após a hidroxilação e torna o derivado hidrossolúvel. Aproximadamente 65% da droga são finalmente eliminados na urina. A depuração plasmática é lenta.

A deterioração da função hepática ou renal vai reduzir a depuração plasmática dos antidepressivos e assim potencializar os seus efeitos. Os antipsicóticos, por competirem no que diz respeito ao metabolismo, podem ter um efeito semelhante. Contrastando com isso, a carbamazepina e os barbitúricos, por induzirem o metabolismo, podem reduzir a sua eficácia terapêutica.

d. Os tempos de meia-vida. Após uma dose ora] única, a distribuição é especialmente importante no que diz respeito à eficácia clínica. Após doses crônicas, o tempo de meia-vida se torna mais importante. Os tempos de meia-vida dos antidepressivos mais comum ente usados são fornecidos na Tabela 21-9.

4. Predizer a resposta ao tratamento e manejar o fracasso do tratamento - Vários fatores são úteis para se predizer a resposta clínica do paciente (positiva e negativa) a um antidepressivo (Tabela 21-10).

De 60 a 70% das pessoas com transtorno depressivo maior respondem bem a um tratamento adequado com uma droga antidepressiva, mas o restante não. As razões para o fracasso terapêutico incluem uma dose e/ou um nível sérico inadequado, duração inadequada do tratamento (mínimo de seis meses), efeitos colaterais proeminentes, não-aderência e diagnóstico incorreto.

Já que doses isoladas de antidepressivos podem produzir níveis séricos muito variáveis, é necessário medir os níveis plasmáticos do paciente a fim de se assegurar a dosagem mais favorável. Para vários antidepressivos chega-se a ponto de saber as associações entre os níveis plasmáticos e a resposta clínica (Tabela 21-11). A monitorizarão do nível plasmático da nortriptilina é particularmente importante, porque parece haver uma janela terapêutica


Tabela 21-9 Meia-vida dos antidepressivos comuns

Droga

Meia-vida (horas)

Trazodona

Imipramina

Amitriptilina

Paroxetina

Desipramina

Nortriptilina

Amoxepina

Citalopram

Maprotilina

Fluoxetina

Clomipramina

Protriptilina

5

16

16

20

22

24

30

33

47

24-72

54-77

126

 

na qual a droga é mais eficaz. Os níveis plasmáticos também podem ser avaliados para outros antidepressivos, inclusive a fluoxetina, mas a relação entre esses e a resposta clínica é menos bem compreendida para esses agentes. As indicações para a monitorização dos níveis dos antidepressivos são: (I) insuficiência de resposta a uma tentativa presumivelmente adequada em termos de dose e duração; (2) doença física concomitante, especialmente doença cardiovascular; (3) uso de doses mais altas do que o usual (isto é, acima de 300 mg/dia de imipramina); (4) tratamento de pacientes muito jovens ou muito-velhos (ou qualquer paciente com uma diminuição na capacidade de ligação às proteínas); (5) presença de efeitos colaterais que não se relacionem de maneira clara ao uso da droga; e (6) superdosagem com a droga.

Quando ocorre um verdadeiro fracasso do tratamento, o médico necessita considerar uma abordagem alternativa. Isso pode envolver tentar-se uma outra abordagem de tratamento (p. ex., ECT ou combinar tricíclicos com um IMAO) ou usar uma dessas várias estratégias de potencialização (Tabela 12- 12). Uma grande massa de evidências sustenta essas estratégias e, especialmente nos centros de cuidados terciários (para os quais são encaminhados a maioria daqueles que não respondem ao tratamento), elas são usadas de modo amplo e seguro.

O carbonato de lítio, o hormônio tireóideo (de preferência o T}) ou a privação de sono são especialmente eficazes em aumentar o efeito terapêutico dos tricíclicos. Entre essas estratégias, a privação de sono é a menos invasiva e a técnica mais fácil de se administrar. Seus efeitos antidepressivos, observados em 65% dos pacientes após uma única noite de vigília, são imediatos; é inteiramente livre de efeitos colaterais e os pacientes podem repeti-Ia com facilidade e segurança mesmo após terem tido alta do hospital. A dosagem de lítio pode ser ajustada até os níveis séricos padrão e o T iniciado com 25 μg/dia; na ausência de efeito terapêutico, deve-se manter, por um mínimo de três semanas, ambas as estratégias de aumento da dose. Aproximadamente metade dos pacientes que não responderam aos antidepressivos-padrão vão experimentar uma súbita melhora clínica. Não se sabe se deveria continuar com o lítio ou o T) após a resposta clínica, ou se são tão eficazes para potencializar os inibi dores seletivos da recaptação da serotonina quanto são para potencializar os tricíclicos. O T), o lítio e a privação de sono podem ser o mais importante no desencadeamento ou facilitação da resposta aguda a um antidepressivo, porque existem poucas evidências de que a sua administração continuada seja útil na manutenção de remissão ou na prevenção das recaídas.


Tabela 21-10 Preditores da resposta aos antidepressivos

Preditores positivos

Preditores negativos

Sintomas vegetativos (anorexia, perda de peso, insônia média e tardia) Variação diurna do humor

Agitação ou retardo psicomotor

Sintomas autônomos e disseminados

Início agudo

História familiar de depressão

Dose de imipramina (ou dose equivalente de outro heterocíclico) acima Nível sangüineo de desipramina (ou imipramina e desipramina) acima de 200 ng/ml, e nortriptilina entre 50 e 150 ng/ml

Coexistência de outros transtornos psiquiátricos significativos ( em especial com características histéricas ou de externalização)

Sintomas crônicos

Características psicóticas

Preocupações hipocondríacas ou características somáticas predominantes

Fracasso prévio com tratamento farmacológico

História de sensibilidade a reações adversas


Tabela 21-11 Níveis plasmáticos dos antidepressivos

Droga

Concentração plasmática (ng/ml)

Amitriptilina (mais nortriptilina)

Nortriptilina

Imipramina (mais desipramina)

Desipramina

Doxepina (mais desmetildoxepina)


50-250

50-1501

50-250

50-150

>100


Métodos alternativos para o tratamento da depressão refratária incluem o uso de uma combinação de um antidepressivo noradrenérgico, como a desipramina, com um serotonérgico, como a fluoxetina. Deve-se tomar cuidado para medir o nível plasmático do tricíclico, porque os inibi dores seletivos da recaptação de serotonina competem pela sua remoção metabólica, dessa forma aumentando o nivel sérico do tricíclico. Os psicoestimulantes, como a anfetamina ou o metilfenidato, podem ser úteis em alguns pacientes, mas de uma maneira mais limitada.

Se essas técnicas forem ineficazes, ainda restam duas opções.

A primeira é usar um tricíclico e um IMAO juntos, mas essa estratégia abrange certo risco de efeitos colaterais agudos e graves. A imipramina e a fenelzina são comumente usadas. Cada droga é iniciada em um nível baixo e as doses são aumentadas lentamente de forma alternada até que a dose terapêutica seja atingida. Os pacientes devem ser advertidos quanto às conseqüências negativas, inclusive as reações hipertensivas. Se nenhuma dessas estratégias for proveitosa, o ECT permanece como uma alternativa ainda, final, mas altamente eficaz e segura.


Tabela 21-12 Terapias alternativas para o tratamento da depressão resistente

Potencialização dos tricíclicos ou dos IMAOs com

Privação de sono [I]

Lítio[I]

Hormônio tireóideo [II]

L- Triptofano [III]

Psicoestimulantes (anfetamina, metilfenidato – em combinação com os tricíclicos) [III]

Carbamazepina [II]

Combinação de tricíclicos/ IMAOs (uso com extremo cuidado [II]

ECT (reservado primariamente para os casos graves de depressão

Intratável ou quando o paciente estiver agudamente suicida) [I]

Fotorerapia ou terapia com luz [II]

Psicoterapia (cognitivo-comportamental e interpessoal) isolada ou em combinação com tricíclicos [II]

[I] Indica uma recomendação com substancial confiança clínica;

[II} Indica uma recomendação com moderada confiança clínica;

[III] Indica opções que podem ser recomendadas com base em circunstâncias individuais. IMAOs, inibidores da monoaminoxidade.


B. Terapia eletroconvulsiva: Dentre todas as terapias de ECT realizadas nos Estados Unidos, de 80a 90% são para o tratamento do transtorno da depressão maior. Embora o ECT pareça ser especialmente eficaz para os pacientes mais gravemente deprimidos, não se teve sucesso, com as tentativas de se usarem os sintomas clínicos, a história do paciente, os seus dados demográficos ou outros fatores para se predizer a resposta clínica.

O ECT se mostrou eficaz em todos os tipos de transtorno depressivo maior. As evidências recentes mostram que é menos útil em pacientes cujos episódios depressivos ocorrem no contexto de uma doença mental ou médica concomitante (isto é, na depressão secundária) ou no tratamento da depressão que foi refratária a medicamentos durante o episódio atual.

1.Quando usar a terapia eletroconvulsivante - A decisão de encaminhar um paciente para tratamento com ECT se faz somente após considerações cuidadosas de seus riscos e benefícios. O ECT é usado como tratamento primário quando (1) existe uma necessidade urgente (por razões médicas ou psiquiátricas) de uma resposta rápida, (2) existe menos risco com o ECT do que com outras alternativas de tratamento, (3) existe uma história de uma melhor resposta por parte do paciente ao ECT ou (4) existe uma forte preferência por parte do paciente pelo seu uso. A maioria dos pacientes encaminhados para a eletroconvulsoterapia não preenche tais critérios. O ECT é usado como um tratamento secundário quando o paciente (I) respondeu mal ou não tolerou os tratamentos alternativos ou (2) deteriorou a ponto de ser necessária uma resposta rápida com urgência.



Tabela 21-13 Contra-indicações relativas pra a eletroconvulsoterapia

Problemas com aumento da pressão intracraniana

Hemorragia intracraniana

Feocromicitoma

Infarto recente do miocárdio

Lesões cerebrais que ocupam espaço (com exceção de tumores

Pequenos de crescimento lento, sem edema ou outro efeito de massa)

Aneurisma vascular ou má-formação instável



2. Contra-indicações - Não existem contra-indicações absolutas ao uso do ECT, mas algumas condições são contra-indicações relativas (Tabela 21-13). Se o tratamento com o ECT se tomar necessário a ponto de salvar a vida, esses riscos em geral podem ser minimizados em certa medida, usando-se as intervenções farmacológicas apropriadas. Com o preparo apropriado, o ECT pode ser usado com eficácia e segurança, mesmo em pacientes grávidas ou em idosos.

3. Resultados adversos do tratamento

a. Mortalidade. A taxa global de mortalidade do ECT é extremamente baixa; aproxima-se daquela em anestesia geral breve. As estimativas oscilam entre I em 10.000 (0,0 I %) e 1 em 1.000 (O, I %) dos pacientes.

b. Mudanças cognitivas. Não existe relação entre ECT e lesão cerebral. No entanto, realmente ocorrem alterações cognitivas temporárias que costumam ser os efeitos colaterais mais angustiantes. Podem ser observados três tipos de alteração cognitiva:

Confusão pós-convulsiva. Já que o ECT induz uma atividade convulsiva, todos os pacientes experimentam alguma confusão transitória, que dura de alguns minutos até umas poucas horas depois de acordarem do tratamento com ECT. A maioria dos pacientes habitualmente não se recorda do período imediatamente pós-convulsivo e não experimenta as alterações cognitivas que se seguem à convulsão como um transtorno significativo. O reasseguramento, o apoio e a evitação de demandas cognitivas durante o período pós-convulsivo agudo são tipicamente tudo o que é necessário para o tratamento. A sedação pós-convulsiva com um benzodiazepínico de curta duração, como o midazolan, pode ser necessária se o paciente se tomar agitado.

Confusão interconvulsiva. Ocasionalmente, a confusão pós-convulsiva pode não desaparecer completamente e, quando grave, pode se desenvolver até um estado de confusão interconvulsiva ou de delirium. Esse fenômeno, que não é comum, pode ser cumulativo ao longo do curso de uma terapia com ECT, mas desaparecer rapidamente ao longo de um período de dias após a conclusão dos tratamentos.

Deterioração da memória. Freqüentemente ocorre amnésia com o ECT e varia consideravelmente tanto em gravidade quanto em persistência. Os transtornos de memória consistem tanto de memória retrógrada (isto é, dificuldade para relembrar a informação aprendida anteriormente ao curso de ECT) quanto de anterógrada (isto é, dificuldade para reter a informação aprendida recentemente). Quando presentes, as amnésias anterógrada e retrógrada; desaparecem rapidamente ao longo do período de dias a semanas após a conclusão do curso do ECT.

Um pequeno grupo de pacientes relata que sua memória nunca; retomou ao normal após o ECT. A etiologia desse fenômeno não é clara e a testagem da memória objetiva geralmente não corrobora queixa subjetiva.

c. Complicações cardiovasculares. Durante a convulsão e o período pós-convulsivo, os sistemas autônomo simpático e parassimpático são estimulados de forma seqüencial. A ativação do sistema simpático aumenta a freqüência cardíaca, a pressão sangüínea e o consumo de oxigênio pelo coração, colocando um; carga aumentada sobre o sistema cardiovascular. A ativação de sistema parassimpático provoca uma redução transitória na freqüência cardíaca. Essas mudanças na freqüência cardíaca e II volume de ejeção cardíaca desafiam o sistema cardiovascular dando origem a arritmias transitórias e, em indivíduos susceptíveis. a mudanças isquêmicas. A maioria das mudanças cardiovascular é mínima e o risco de complicações pode ser em grande parte diminuído pelo uso de oxigênio e dos medicamentos apropriados. nos pacientes suscetíveis.

d. Outros efeitos adversos. As queixas somáticas gerais (isto é, cefaléia, náusea, dor muscular) são comuns após o ECT. Os analgésicos podem ser dados de modo profilático antes do ECT para os pacientes que, de rotina, têm cefaléia pós-ECT. Se a (' muscular e a cefaléia se devem a uma relaxação inadequada. dose do relaxante muscular deve ser aumentada.

Aproximadamente 7% dos pacientes bipolares ciclam para um estado maníaco ou misto após o ECT. Este estado pode ser manejado ou continuando-se ou interrompendo-se o ECT e administrando-se um agente antimaníaco.

4. Curso do tratamento

a. Número de sessões. Um curso típico de ECT envolve de 6 a 12 sessões, mas o número necessário pode ser tão baixo quanto 3 ou tão alto quanto 20. Deve-se pensar em alterar o curso para os pacientes que não respondem ou para aqueles cujo progresso clínico é mínimo após aproximadamente seis sessões de tratamento. As alterações podem incluir mudar a colocação dos eletrodos de unilateral para bilateral, aumentando-se a intensidade do estímulo ou potencializando-se farmacologicamente a convulsão. Se ainda assim não existir resposta após três ou quatro sessões adicionais de tratamento, ou se a resposta do paciente tiver atingido um platô abaixo do nível de remissão, deve-se interromper o curso de ECT

b. Terapia eletroconvulsiva monitorada múltipla. A terapia eletroconvulsiva monitorada múltipla foi desenvolvida em uma tentativa de se diminuir a duração média do curso de tratamento induzindo múltiplas convulsões (habitualmente 2- 10) durante uma sessão. Essa forma de tratamento parece estar associada a uma resposta clínica mais rápida, mas o número total de convulsões necessário é maior. Também há evidências de que está associada com uma maior freqüência de um prolongamento da atividade convulsiva e maiores efeitos colaterais e cognitivos.

c.Freqüência das sessões. Nos Estados Unidos, a maioria dos tratamentos com ECT é administrada três vezes por semana (p. ex., segunda, quarta e sexta-feira). Um aumento na freqüência está associado a uma resposta mais rápida, mas também a um aumento nos paraefeitos cognitivos.

d.Continuação do tratamento. A maioria dos psiquiatras concorda que após a remissão de um episódio depressivo ou maníaco o tratamento com ECT deveria ser continuado pelo período de, pelo menos, 6 a 12 meses. Após a conclusão de um curso de ECT, existem três opções para o tratamento continuado: (1) a administração dos medicamentos psicotrópicos apropriados (p. ex., antidepressivos); (2) a continuação do ECT; (3) a psicoterapia, combinada com a farmacoterapia ou com o ECT.

e. Manutenção do tratamento. Em função da gravidade e da cronicidade de algumas das doenças dos pacientes, muitos médicos mantêm a farmacoterapia ou o ECT de modo profilático por períodos maiores de tempo, especialmente quando as tentativas de descontinuar o tratamento resultam na recorrência da doença. Sessões de ECT para manutenção são administradas uma vez por mês, embora alguns indivíduos exijam uma freqüência maior. Não existe um número máximo de sessões que um paciente possa receber ao longo da vida. Habitualmente não se observam efeitos amnésicos cumulativos.


C. Tratamentos não-farmacológicos: O estabelecimento e a manutenção da relação terapêutica de apoio, na qual o terapeuta ganha a confiança do paciente e está disponível em tempos de crise, é crucial no tratamento da depressão. Além do puro manejo psicoterapêutico, a relação terapêutica contém outros fatores importantes. Esses incluem a observação de impulsos emergentes, destrutivos em relação ao self ou aos outros; prover uma educação, um conhecimento e um feedback continuados a respeito da doença do paciente, do seu prognóstico e do seu tratamento; desencorajar o paciente de fazer grandes mudanças em sua vida enquanto está deprimido; estabelecer objetivos realistas, atingíveís e tangíveis e angariar o apoio dos outros na rede social do paciente.

A depressão freqüentemente se trata com psicoterapia, quer isoladamente, quer combinada com os antidepressivos. Isso é particularmente verdade para a depressão uni polar. As intervenções psicossociais que foram bem-sucedidas nos estudos controlados relativos aos antidepressivos incluem a psicoterapia interpessoal, a terapia congitivo-comportamental e algumas intervenções conjugais e familiares. A psicoterapia dinâmica não se mostrou eficaz, mas pode não ter sido adequadamente avaliada.

1. Psicoterapia interpessoal - A psicoterapia interpessoal busca reconhecer e investigar os precipitantes da depressão que envolvem perdas interpessoais, disputas e transições de papéis, isolamento social ou déficits nas habilidades sociais. Focaliza os problemas interpessoais atuais e desenfatiza os antecedentes infantis ou uma ampla atenção à transferência na relação terapêutica. A psicoterapia interpessoal pode ser eficaz em reduzir os sintomas depressivos na fase aguda da depressão maior não-melancólica de menor gravidade. Parece produzir uma maior mudança no funcionamento social do que os antidepressivos. Essa mudança pode não aparecer antes de vários meses de tratamento (ou até depois de vários meses de terminado o tratamento).

2. Terapia cognitivo-comportamental- A terapia cognitivo-comportamental se baseia na premissa de que auxiliar os pacientes a reconhecerem e a corrigirem as crenças errôneas pode aliviar o sofrimento depressivo. Também pode ser eficaz em reduzir os sintomas depressivos na fase aguda da depressão maior não-melancólica de menor gravidade, mas parece não ser significativamente diferente do placebo combinada com manejo clínico. A terapia pode ter um efeito duradouro que protege o paciente contra recaídas subseqüentes após o término do tratamento, mas não há conclusões estabelecidas a respeito ainda. No tratamento da depressão mais grave nos pacientes ambulatoriais, nem a terapia interpessoal nem a terapia cognitivo-comportamental são tão eficazes quanto as drogas antidepressivas.

3. Terapia conjugal e terapia familiar - Os problemas conjugais e familiares são comuns no curso dos transtornos do humor. Podem ser a conseqüência da depressão, mas também aumentam a vulnerabilidade do paciente à depressão e, em alguns casos, podem retardar a recuperação. As pesquisas sugerem que a terapia conjugal e a terapia familiar podem reduzir os sintomas depressivos e o risco de recaída em pacientes com problemas conjugais e familiares.

4. Seleção de terapias específicas - A preferência do paciente desempenha um papel importante na seleção de uma forma particular de psicoterapia. Ao escolher a forma mais apropriada, o psiquiatra deve considerar que uma abordagem interpessoal pode ser mais útil para pacientes que estão no meio de conflitos com pessoas significativas e para aqueles que têm dificuldades para se ajustar a uma alteração na carreira ou em um papel social ou a outra transição de vida. Uma abordagem cognitiva pode ser útil para os pacientes que buscam e que podem tolerar uma orientação explícita e estruturada de uma outra pessoa. A abordagem psicodinâmica ou psicoterapêutica pode ser o melhor auxílio para aqueles que têm uma sensação de vazio; auto-expectativas intensas e subestimos severos; uma história de abuso, perdas ou separações na infância; conflitos interpessoais crônicos ou transtornos ou traços do Eixo II concomitantes. Fatores que contribuem para o sucesso da modalidade psicodinâmica ou psicanalítica incluem uma doença leve a moderada, um ambiente estável e uma motivação, capacidade para o insight, pensamento psicológico e capacidade para estabelecer um relacionamento por parte do paciente.


Complicações, co-morbidade e resultados adversos do tratamento

O transtorno depressivo maior está associado a um alto nível de morbidade e de mortalidade. Até 15% dos pacientes com transtorno depressivo maior grave cometem suicídio (entre os pacientes com depressão recorrente, a morte por suicídio ocorre em uma taxa de aproximadamente 1 % por ano). Entre os pacientes com transtorno depressivo maior que têm mais de 55 anos, a freqüência de morte aumenta em 4 vezes. Comparados às pessoas não-depressivas, os pacientes com transtorno depressivo maior que dão entrada a um asilo geriátrico provavelmente venham a morrer dentro dos primeiros cinco anos. Entre os pacientes em um ambiente médico geral, os pacientes fisicamente doentes com depressão têm mais dor e doença física com um funcionamento social empobrecido. De fato, a deterioração do funcionamento associada à depressão ou aos sintomas depressivos pode ser igualou pior do que aquela associada aos problemas médicos graves. A combinação da doença coronariana avançada e os sintomas depressivos estava associada com uma redução de aproximadamente duas vezes no funcionamento social de qualquer uma dessas isoladamente, sugerindo que os efeitos dos sintomas depressivos e dos problemas médicos sobre o funcionamento podem ser aditivos.

O transtorno depressivo maior exige um grande tributo sobre os pacientes, os membros da família e a sociedade, em função de seu alto nível de morbidade e de mortalidade. Pode ser responsável por mais dias de hospitalização do que qualquer outra doença física, com exceção da doença cardiovascular, e pode ser mais oneroso para a economia do que a doença respiratória crônica, o diabete, a artrite ou a hipertensão. Calculou-se que a depressão e outros transtornos do humor são responsáveis por 43,7 bilhões de dólares em custos diretos (tratamento) e indiretos (perda na produtividade devido à doença, ao absenteísmo ou suicídio). Antes do tratamento moderno, os pacientes deprimidos tipicamente gastavam um quarto da sua vida adulta no hospital e uma metade completa de sua vida incapacitados.


Curso e prognóstico da doença

O transtorno depressivo maior pode ser precedido pelo transtorno distímico (-10% nas amostras da comunidade e 15 a 25% nas amostras clínicas). A Tabela 21-14 resume o curso e o prognóstico de ambos os transtornos não-bipolar e bipolar.

O transtorno depressivo maior pode iniciar em qualquer idade, com a idade média para iniciar nos meados dos 20 anos. Os sintomas tipicamente se desenvolvem ao longo de dias a semanas e os sintomas prodrômicos (p. ex., ansiedade generalizada, ataques de pânico, sintomas depressivos subliminares) são comuns. Embora alguns pacientes tenham apenas um único episódio, com um completo retorno ao funcionamento pré-mórbido, aproximadamente 50% dos pacientes com esses episódios finalmente terão um outro episódio, ocasião em que então preenchem os critérios para depressão recorrente.

O curso da depressão recorrente é variável. Alguns pacientes têm alguns poucos episódios isolados separados por intervalos estáveis de funcionamento normal (de anos). Outros têm conjuntos de episódios ou episódios cada vez mais freqüentes com um encurtamento do intervalo interepisódio e geralmente um aumento da gravidade da doença. Dos pacientes que tiveram um episódio depressivo, aproximadamente 50% terão três episódios depressivos ou mais e em torno de 90% dos pacientes que tiveram três episódios terão um quarto episódio. Assim, o número de episódios passados pode servir como um fator preditor do futuro (isto é, à medida que o número de recorrências aumenta, os episódios se prolongam na duração e aumentam tanto na freqüência quanto na intensidade). O número médio de episódios durante a vida é em tomo de cinco. Aproximadamente 5 a 10% dos pacientes com um diagnóstico inicial de transtorno depressivo maior desenvolvem posteriormente um episódio maníaco.

Os episódios depressivos podem regredir por completo, parcialmente ou não regredir em absoluto. O funcionamento do paciente habitualmente retoma ao nível pré-mórbido entre os episódios, mas 20 a 30% dos pacientes mostram sintomas residuais persistentes e uma deterioração ocupacional ou social. Os dados da era pré-psicofarmacológica (isto é, de antes de 1960) sugerem que, se não tratado, um episódio depressivo pode durar aproximadamente 12 meses. A recaída é comum. Quase 25% dos pacientes recaem dentro dos primeiros seis meses, especialmente se tiverem descontinuado seus medicamentos antidepressivos; 30 a 50% recaem nos primeiros dois anos e 50 a 75% recaem durante os primeiros cinco anos. O risco de recaída durante a remissão inicial pode ser significativamente reduzido mantendo-se os pacientes em um regime de antidepressivos por, pelo menos, seis meses - um regime atualmente encarado como importante no manejo da natureza cíclica da doença.

O transtorno depressivo maior costuma se seguir a estressores psicossociais agudos, como a morte, a perda de uma pessoa amada, o divórcio ou uma doença médica aguda. Existem evidências de que os estressores psicossociais seriam mais importantes no desencadeamento ou na facilitação dos primeiros dois episódios depressivos e de que a sua influência se tomaria menos importante nos episódios subseqüentes.

O transtorno depressivo maior não é uma doença benigna, embora um manejo cuidadoso, incluindo uma intervenção terapêutica cuidadosa, precoce, agressiva, possa melhorar amplamente o seu prognóstico de outra parte reservado. Embora a literatura sobre o prognóstico a longo prazo tenha produzido resultados variáveis, em função do desenho dos estudos (isto é, tempo curto de observação, foco em episódios hospitalizados, exclusão de episódios que precedam o episódio em questão, análise retrospectiva de preferência à análise prospectiva) e dos diferentes definições de casos, o estudo de IOWA de 500 casos, envolvendo 35 anos de seguimento retrospectivo de pacientes que inicialmente se apresentavam com um episódio maníaco, demonstrou que o resultado era bom em 64% dos pacientes, regular em 14% e inferior em 22%. Comparados com pacientes comparáveis com cirurgias menores ou com esquizofrenia, o prognóstico dos pacientes deprimidos era intermediário (isto é, melhor do que o dos pacientes com esquizofrenia, mas pior do que o dos pacientes com pequenas cirurgias).


Tabela 21-14 Curso e prognóstico dos transtornos do humor

Transtornos não bipolares

Transtornos bipolares

Idade de início

38-45 anos

28-33 anos

Duração do episódio

Antes de 1960: 24% desenvolviam episódios que duravam mais do que 1 ano; após 1960: 18% desenvolvem episódios que duram mais do que 1 ano


Recuperação

5-10% não se recuperam do episódio atual

5-10% não se recuperam do episódio atual

Prognóstico a longo prazo

Mais benigno em um terço dos pacientes, a duração do ciclo encurta com os episódios mais freqüentes

Curso mais crônico, mais episódios, duração do ciclo

encurta com episódios mais freqüentes

Mortalidade e suicídio

Até 15% cometem suicídio

O suicídio completo ocorre em 10-15% dos pacientes com o transtorno bipolar I

Os transtornos não-bipolares referem-se à categoria clínica na qual estão classificados os transtornos depressivos maiores.


Os indicadores prognósticos positivos incluem uma ausência de sintomas psicóticos, uma hospitalização ou duração da depressão curta e um bom funcionamento familiar. Os maus indicadores prognósticos incluem um transtorno psiquiátrico co-mórbido? um abuso de substância, idade muito precoce ao início da doença, longa duração do episódio atual e hospitalização. Um paciente que tem depressão maior com uma adição co-mórbida é mais provável que venha a exijir uma hospitalização, mais provável que venha a tentar suicídio e menos provável que venha a aderir ao tratamento do que um paciente com depressão com uma gravidade semelhante não-complicada por uma adição co-mórbida.

Os médicos observaram um aumento substancial nas taxas de mortalidade no transtorno depressivo maior e no transtorno depressivo bipolar nos últimos 60 anos. Reconheceram o suicídio como o fator mais significativo a contribuir para a mortalidade, embora outros fatores provavelmente também contribuam (p. ex., desnutrição, doenças médicas co-mórbidas). Os estudos iniciais relatavam até seis vezes as taxas de mortalidade esperadas para uma população normal da mesma idade, mas estudos posteriores encontraram um aumento menos chamativo, mas, ainda assim, significativo na mortalidade, em média em tomo de duas vezes as taxas esperadas.

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