Transtorno de Estresse Pós-Traumático e Transtorno de Estresse Agudo


TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO

Critérios Diagnósticos do DSM-IV


  1. Exposição a um evento traumático no qual os seguintes quesitos estiveram presentes:

(1) a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameaçados, ou uma ameaça à integridade fisica, própria ou de outros

(2) a resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror.

  1. O evento traumático é persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes maneiras:

(1) recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos ou percepções

(2) sonhos aflitivos e recorrentes com o evento

(3) agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (inclui um sentimento de revivência da experiência, ilusões, alucinações e episódios de flashbacks dissociativos, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou quando intoxicado)

(4) sofrimento psicológico intenso quando da exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático

(5) reatividade fisiológica na exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático

  1. Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento de responsividade geral (não presente antes do trauma), indicados por três (ou mais) dos seguintes quesitos:

(1) esforços no sentido de evitar pensamentos, sentimentos, ou conversas associados com o trauma

(2) esforços no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem recordações do trauma

(3) incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma

(4) redução acentuada do interesse ou da participação em atividades significativas

(5) sensação de distanciamento ou afa$tamento em relação outras pessoas

(6) faixa de afeto restrita (p. ex., incapacidade de ter senti mentos de carinho)

(7) sentimento de um futuro abreviado (p. ex., não espera te uma carreira profissional, casamento, filhos, ou um period, normal de vida)

D. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (não pre sente antes do trauma), indicados por dois (ou mais) dos se guintes quesitos:

(1) dificuldade em conciliar ou manter o sono (2) irritabilidade ou surtos de raiva

(3) dificuldade em concentrar-se

(4) hipervigilância

(5) resposta de sobressalto exagerada

  1. A duração da perturbação (sintomas dos Critérios B, C e D) superior a um mês.

  2. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo o prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em ou trás áreas importantes da vida do indivíduo.



Considerações gerais

A. Principais teorias etiológicas: Por definição, um paciente não pode ter transtornos de estresse pós-traumático sem já te vivenciado um ou mais eventos traumáticos; portanto, esses eventos devem de alguma forma estar envolvidos na etiologia do transtorno de estresse pós-traumático. Muito do impulso inicial par codificar o transtorno no DSM-I1I partiu de profissionais da saúde mental com um forte senso de justiça em relação aos vetera nos da guerra do Vietnã cujos sofrimentos mentais pareciam ina dequadamente apreendidos pelas nosologias diagnósticas existentes antes de 1980. Conseqüentemente, na época em que o critérios para o transtorno estavam sendo codificados (1980), ha via uma forte tendência teórica a retratar o transtorno de estresse pós-traumático como a conseqüência inevitável dos próprios eventos traumáticos esmagadores. Associado a essa suposição estava o conceito de que sintomas do transtorno ocorrendo meses, anos ou mesmo décadas após os eventos traumáticos iniciais representavam a persistência ou recorrência em situações não-traumáticas de reações a eventos traumáticos esmagadores que eram reações normais na época desses eventos.

Visto que menos da metade das pessoas expostas a eventos traumáticos comparáveis, sejam militares ou civis, desenvolvem transtorno de estresse pós-traumático, os primeiros pressupostos teóricos em relação ao papel exclusivo dos próprios eventos traumáticos estão sujeitos a exame minucioso. O papel da vulnerabilidade biológica ou psicológica pré-traumática, seja constitucional ou do desenvolvimento, tomou-se um foco importante, assim como a possibilidade de que mesmo respostas imediatas a eventos traumáticos podem ter sido anormais ou mal-adaptativas na ocasião dos eventos. Essas questões estão sendo atualmente investigadas em estudos de gêmeos.

Em relação às teorias neurobiológicas do transtorno de estresse pós-traumático, o sistema de neurotransmissor de interesse predominante tem sido a projeção cortical cerebral noradrenérgica do loeus coeruleus do tronco cerebral, estudado extensivamente por pesquisadores na Universidade de Vale. Achados recentes Sligerem tônus noradrenérgico excessivo no loeus coeruleus, possivelmente respondendo por sintomas de hiperexcitação e reexperiência. Outros neurotransmissores (p. ex., dopamina, N-metilD-aspartato, acetilcolina) e neuropeptídeos (p. ex., opióides, hormônio liberador de corticotropina, hormônio liberador de tirotropina) também têm sido implicados como tendo um possível papel na etiologia mecanística do transtorno de estresse pós-traumático. Post e colaboradores propuseram um modelo na tentativa de integrar a variedade de achados bioquímicos no transtorno de estresse pós-traumático, com base em analogias ou homologias com o modelo pré-clínico de convulsões das amígdalas de transtornos afetivos recorrentes. Esse modelo sem dúvida estimulará a reconsideração da complexidade das sustentações biológicas do transtorno de estresse pós-traumático.

  1. Epidemiologia: Até o momento, não há dados epidemiológicos baseados nos critérios diagnósticos do DSM-IV para transtorno de estresse pós-traumático. De acordo com o Levantamento Nacional de Co-Morbidez, baseado nos critérios diagnósticos do DSM-III-R, homens norte-americanos com idades de 15-54 anos tinham uma prevalência na vida de exposição a eventos traumáticos qualificadores de 60,7%, com uma prevalência de terem desenvolvido transtorno de estresse pós-traumático de 5,0%. As mulheres na mesma variação etária exibiam uma prevalência na vida de 51,2% de exposição a trauma e 10,4% de transtorno de estresse pós-traumático, sugerindo que as mulheres têm duas vezes mais probabilidade de desenvolver transtorno de estresse póstraumático após exposição a um evento traumático. Entretanto, essa proporção por sexo deve ser interpretada com cautela devido às diferenças no tipo de traumas aos quais homens e mulheres relatam exposição. Entre os homens, os traumas mais comumente associados com transtorno de estresse pós-traumático são exposição a combate e testemunho de violência declarada, enquanto entre as mulheres os traumas mais comumente associados são estupro e molestação sexual.


  1. Genética: Vários estudos de gêmeos indicam um importante papel para a vulnerabilidade genética no desenvolvimento de transtorno de estresse pós-traumático relacionado a combate. Um outro estudo atualmente em andamento está investigando o papel de fatores genéticos na determinação de variáveis ou marcadores biológicos supostamente associados com transtorno de estresse pós-traumático relacionado a combate (i.e., resposta de sobressalto exagerada, potenciais cerebrais auditivos evocados de latência média e longa e hipocortisolemia). Estudos de gêmeos não foram realizados de maneira comparável para esclarecer a influência genética sobre transtorno de estresse pós-traumático com relação a traumas civis.


Achados clínicos


  1. Sinais e sintomas: Os mais proeminentes e patognomônicos entre a variedade de sintomas listados nos critérios diagnósticos do DSM-IV para transtorno de estresse pós-traumático são aqueles representando a reexperiência de evento(s) traumático(s) na forma de sonhos, flashbacks e memórias intrusivas desses eventos. O que toma todas essas percepções patológicas é que elas são recorrentes, intrusivas e aflitivas. Outras reexperiências de sintomas incluem intenso sofrimento emocional ou reatividade fisiológica subseqüente à exposição a lembranças do trauma. A despeito de algumas diferenças de perfil sintomático possivelmente importantes entre pacientes com transtorno de estresse pós-traumático com eventos traumáticos diferentes, a primazia da reexperiência dos sintomas no desenvolvimento do transtorno foi confirmada em populações de pacientes tão diversas quanto sobreviventes do holocausto da Segunda Guerra Mundial, combatentes israelitas da guerra do Líbano de 1982, bombeiros voluntários nos incêndios florestais devastadores na Austrália em 1983 e mulheres norte-americanas sobreviventes de estupro e agressão.

Os achados em duas populações traumatizadas diferentes (veteranos da Guerra do Golfo Pérsico e mulheres vítimas de estupro e agressão não-sexual) sugerem que os sintomas de hiperexcitação podem ser mais universais e mais intensos nos primeiros meses após a exposição ao trauma mas podem não necessariamente discriminar aqueles que progredirão para transtornos de estresse pós-traumático diagnosticável daqueles que não progredirão.

Alguns sintomas de hiperexcitação do DSM-IV de transtorno de estresse pós-traumático podem ser dificeis de diferenciar de sintomas nos agrupamentos de reexperiência e evitação. Por exemplo, dificuldade em conciliar ou manter o sono pode sobrepor-se a sonhos recorrentes aflitivos na medida em que a antecipação de sonhos relacionados ao trauma pode resultar na relutância de um paciente em adormecer ou esses sonhos podem, eles próprios, provocar despertares do sono. Os acessos de raiva podem imitar ou ser indiferenciáveis de flashbacks de reencenação do comportamento da vítíma em situações traumáticas de combate ou agressão sexual. A dificuldade em concentrar-se pode sobrepor-se na apresentação com instabilidade em recordar um aspecto importante do trauma ou interesse ou participação marcadamente diminuída em atividades significativas. Hipervigilância e resposta de sobressalto exagerada podem sobrepor-se à reatividade fisiológica a lembranças.


B. Testagem psicológica:

    1. Questionários de auto-relato - Diversos questionários de auto-relato foram desenvolvidos para auxiliar tanto na realização do diagnóstico de transtorno de estresse pós-traumático quanto na medição da gravidade de seus sintomas. Alguns desses instrumentos foram adaptados de escalas gerais de psicopatologia, enquanto outros foram construí dos especificamente para avaliar o transtorno de estresse pós-traumático. As vantagens das medidas de auto-relato estão em sua brevidade e eficiência, requerendo um tempo clínico mínimo. As limitações dessas medidas incluem vulnerabilidade a sintomas falsificados ou exagerados e dependência na cognição intacta. As próximas seções descrevem medidas de auto-relato selecionadas para transtorno de estresse pós-traumático.

a. Inventário Multifásico da Personalidade de MinnesotaSubescala de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (MMPIPTSO). A subescala MMPI-PTSD, desenvolvida por Keane e colaboradores, tem demonstrado melhor precisão diagnóstica comparada com perfis de escala clínica derivados do MMPI inteiro, mas continua vulnerável às fraquezas deste: ele freqüentemente identifica como tendo transtorno pós-traumático indivíduos que não o têm (i.e., falso-positivo) mas que exibem elevações nesta subescala devido a altos níveis de sofrimento geral.

b.Teste do borrão de tinta de Rorschach. O teste do borrão de tinta de Rorschach é um dos testes psicológicos originais usados para avaliar psicopatologia. Nos últimos anos, a padronização tem sido aplicada à administração e à avaliação do teste, aumentando sua confiabilidade. O Rorschach é uma técnica projetiva, designada para avaliar processos inconscientes, revelados através de sua projeção como percepções significativas sobre estímulos ambíguos como os borrões de tinta. Diversos pesquisadores têm estudado as respostas de Rorschach em diferentes populações de transtorno de estresse pós-traumático, revelando padrões relativamente consistentes de percepções da realidade prejudicadas, desregulação de afeto, baixa tolerância a estresse com impulsividade e distanciamento emocional, correspondendo a certos critérios diagnósticos de transtorno de estresse pós-traumático do DSM-IV em catálogos de sintomas e perguntas de entrevista, onde descrições óbvias de sintomas estão facilmente sujeitas a exagero volitivo ou mesmo fabricação.


  1. Escala de Mississipi para Transtorno de Estresse Pós-Traumático Relacionado a Combate. Keane e colaboradores desenvolveram essa escala especificamente para medir sintomas de transtorno de estresse pós-traumático em veteranos de guerra do sexo masculino. Formas alternativas estão disponíveis para uso com civis e mulheres. Diversas análises de sua utilidade diagnóstica foram encorajadoras para a detecção de transtorno de estresse pós-traumático em pacientes que buscam tratamento e amostras da comunidade. Seu principal ponto fraco está no fato de que um indivíduo informado pode facilmente determinar que itens são sintomas de transtorno de estresse pós-traumático, tornando-a vulnerável a exagero deliberado ou fabrição de sintomas.

d. Escala de Impacto de Eventos (IES). Horowitz e colaboradores desenvolveram a IES para medir o impacto psicológico de eventos traumáticos antes da introdução dos critérios do DSM-III. Ela foi derivada de um modelo empiricamente validado de síndromes de resposta de estresse e focaliza-se em sintomas de intrusão e evitação. A IES foi padronizada com uma população traumatizada predominantemente feminina e civil. Estudos diagnósticos indicam que a IES é altamente sensível mas apenas moderadamente específica.

2. Medidas de estressores traumáticos -Até o momento, menos atenção tem sido dedicada ao desenvolvimento de medidas objetivas para caracterizar eventos estressores traumáticos do que ao desenvolvimento de instrumentos para medir a gravidade do sintoma. A maioria das medidas de estressores traumáticos atualmente disponíveis foi desenvolvida para veteranos da guerra do Vietnã. Dessas, a mais amplamente usada, a Escala de Exposição a Combate, é um instrumento de sete itens que avalia o grau de exposição a eventos potencialmente fatais relacionados a combate. Uma medida mais extensiva de trauma à guerra do Vietnã foi desenvolvida para uso em estudos de transtorno de estresse pós-traumático de larga escala da comunidade. Ela inclui 100 itens medindo uma variedade de dimensões de estresse traumático relacionado a combate. Uma escala de zona de guerra adequada para veteranas do Vietnã, a Escala de Estressores de Tempo de Guerra para Mulheres, cobre eventos potencialmente traumatizantes nas esferas profissional, ambiental e psicossocial.

De maneira ideal, uma entrevista diagnóstica estrutura da abrangente para transtornos psiquiátricos deve ser capaz de auxiliar no diagnóstico de transtorno de estresse pós-traumático e outros transtornos de Eixo I e II em termos de presença ou ausência de sintoma, se não gravidade, e ser capaz de ajudar a determinar se estão presentes após o trauma sintomas que não são classificados sob os critérios diagnósticos de transtorno de estresse pós-traumático. Uma limitação comum das entrevistas diagnósticas clínicas estruturadas e semi-estruturadas atualmente disponíveis é sua falha em fornecer medidas de gravidade do sintoma. Escalas de classificação são ainda mais Úteis para esse propósito.

  1. Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV (SCID), Módulo de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (SCID),PTSD). A scm é um sistema de entrevista semi-estruturada para diagnóstico abrangente de todos os principais transtornos de Eixo I e II do DSM - IV, incluindo transtorno de estresse pós-traumático. O módulo de transtorno de estresse pós-traumático consiste de uma narrativa inicial aberta pelo paciente para identificar exposição traumática, que então serve como base para avaliação de sinais e sintomas. Os critérios diagnósticos são apresentados com perguntas de sondagem formatadas para determinar a gravidade de cada sintoma, Um médico treinado deve administrar a SCID, A SClD-PTSD foi utilizada em um estudo de larga escala baseado na comunidade de veteranos do Vietnã e demonstrou confiabilidade entre avaliadores satisfatória e estreita correspondência com a Escala de Mississipi para transtorno de estresse pós-traumático e com a subescala MMPI-PTSD, O tempo requerido para essa entrevista (até 1-3 horas em casos complicados com co-morbidez psiquiátrica) toma-a ineficiente para a prática clínica de rotina.

b.Escala de Transtorno de Estresse Pós-Traumático Administrada pelo Médico (CAPS). Essa entrevista estruturada é um instrumento diagnóstico abrangente baseado no DSM-IV. Um aspecto único da CAPS é o fornecimento de índices de intensidade e freqüência para a gravidade de cada sintoma. A CAPS avalia aspectos relacionados do transtorno como ansiedade, depressão e potencial suicida e fornece medidas suplementares de prejuízos social e ocupacional. Existem versões da escala para o presente e para o decorrer da vida.

c. Entrevista de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (PTSD-I). A PTSD-I foi desenvolvida para refletir os critérios do DSM-III-R e fornecer medidas dicotômicas e contínuas de gravidade do transtorno de estresse pós-traumático. Essa entrevista difere de entrevistas semi-estruturadas descritas anteriormente nessa seção na medida em que o paciente, não o entrevistador, avalia a gravidade do sintoma. Esse aspecto toma possível que a entrevista seja administrada por um leigo. Estudos de validação de veteranos do Vietnã revelam altas correlações com instrumentos psicométricos relacionados a transtorno de estresse pós-traumático e boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico desse transtorno.

3. Avaliação de distúrbio cognitivo - Um foco relativamente recente para pesquisa na avaliação psicológica de transtorno de estresse pós-traumático tem sido a investigação de distúrbios cognitivos aparentes em pacientes que têm transtorno de estresse pós-traumático. A pesquisa neurobiológica sugere que a exposição a estresse crônico está associada com distúrbios em sistemas neuroquímicos que podem danificar as estruturas cerebrais envolvidas em processos cognitivos como atenção, memória e aprendizagem. O tratamento psicológico para transtorno de estresse pós-traumático, incluindo a maioria das técnicas psicoterápicas aplicadas atualmente, requer não apenas as capacidades cognitivas básicas de atenção e memória mas também um grau substancial de raciocínio e capacidade de solucionar problemas. Testes neuropsicológicos de atenção, memória, aprendizagem e solução de problemas foram aplicados ao estudo de transtorno de estresse pós-traumático, Esses testes demonstraram ser sensíveis a dano cerebral graças a estudos de validade em pacientes com lesões cerebrais estruturais, embora suas validades como medidas de função cerebral em condições psiquiátricas não tenham sido investigadas completamente. No contexto clínico, o beneficio primário desses testes está em sua capacidade de medir o nível atual de funcionamento cognitivo para determinar a habilidade de lidar com ambientes educacionais, vocacionais e psicoterapêuticos.

C. Achados laboratoriais e de imagem: Embora muitos estudos tenham enriquecido nosso entendimento primário da neurobiologia subjacente ao transtorno de estresse pós-traumático, nenhum achado laboratorial ou de imagem ainda foi suficientemente reproduzido e validado para tornar-se clinicamente aplicável ao transtorno de estresse pós-traumático. Abordagens de estudo em seres humanos têm incluído catecolaminas, cortisol, hormônio de crescimento e hormônios tireóideos séricos basais; catecolaminas e cortisol urinários; catecolaminas, cortisol, horrnônio adrenocorticotrópico, hormônios tireóideos e hormônio estimulador da tireóide séricos estimulados; provocações de ioimbina e lactato para provocação de ataques de pânico ouflashbacks; polissonografia; medidas eletrofisiológicas (sobressalto, condutância cutânea, potenciais auditivos evocados de latência média e longa); e neuroimagem, tanto funcional (imagem de ressonância magnética [IRM] relacionada ao trauma) quanto estruti1ral (IRM e FLAIR IRM de volume hipocampal).

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial para transtorno de estresse pós-traumático pode ser dividido naqueles transtornos com um estressor de natureza extrema e esmagadora e aqueles transtornos com estressor de gravidade mais normativa. Entre a primeira categoria devem estar incluídos o transtorno de estresse agudo (descrito posteriormente neste capítulo), alguns casos de transtorno de ajustamento, muitos casos de transtorno da personalidade borderline e a maioria se não todos os casos de transtorno dissociativo de identidade. Casos de transtorno de estresse agudo podem ser diferenciados daqueles de transtorno de estresse pós-traumático primariamente por seu início e remissão de sintomas dentro de quatro semanas do estressor traumático. Casos de transtorno de ajustamento, transtorno da personalidade borderline e transtorno dissociativo de identidade resultando de exposição a um estressor traumático extremo ou esmagador podem ser diferenciados daqueles casos de transtorno de estresse pós-traumático primariamente por sua falha em satisfazer critérios diagnósticos para este último, mais notavelmente pela ausência de reexperiência traumática intrusiva de sintomas como manifestações clínicas predominantes. Muitos casos de transtorno de ajustamento e luto são diferenciados de transtorno de estresse pós-traumático pela natureza menos extrema do estressor, que pode representar conflitos e perdas da vida cotidiana relativamente normais.


Tratamento


A. Tratamento farmacológico: Nenhuma medicação foi desenvolvida primariamente com a finalidade de tratar o transtorno de estresse pós-traumático. Todas as experiências de medicação até o momento para transtorno de estresse pós-traumático, quer metodologicamente rigorosas (duplo-cegas, controladas por placebo) ou não (estudos abertos ou anedóticos), envolveram medicações originalmente desenvolvidas e comercializadas para tratamento de outros transtornos, incluindo transtornos de ansiedade ou do humor, transtornos convulsivos e hipertensão. Essa situação se toma ainda mais complicada quando são consideradas altas taxas de co-morbidez de transtornos do humor e outros transtornos de ansiedade com transtorno de estresse pós-traumático. Até o momento, nenhum estudo com medicação utilizando agentes antipsicóticos foi conduzido com pacientes de transtorno de estresse pós-traumático.


A Tabela 23-1 resume os resultados de estudos duplo-cegc controlados por placebo publicados no transtorno de estresse pós- traumático. Esses estudos utilizaram um ansiolítico benzodiaze pínico (alprazolam), um antidepressivo inibidor seletivo da n captação de serotonina (fluoxetina), dois antidepressivos inibidores da monoamino oxidase (fenelzina e brofaromina) e trf antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina e desipn mina). Os resultados são em geral decepcionantes, com melhoras em sintomas de reexperiência com fenelzina, imipramina e amitriptilina, em ordem descendente de aparente eficácia. A fenelzina é uma medicação problemática para muitos pacientes com transtorno de estresse pós-traumático devido às restrições dietéticas necessárias e à alta taxa de abuso e dependência de álcool co-mórbidos nessa população de pacientes. A desipramina melhorou os sintomas de reexperiência apenas em pacientes com transtorno de estresse pós-traumático com depressão maior co-mórbida. A fluoxetina melhorou os sintomas de embotamento e excitação principalmente em pacientes que vivenciaram traumas civis e transtorno de estresse pós-traumático agudo, mas não em pacientes com transtorno de estresse pós-traumático crônico relacionado a combate. A brofaromina e o alprazolam não foram mais efetivos do que o placebo para o tratamento de sintomas centrais do transtorno de estresse pós-traumático.

Estudos não-controlados e abertos têm sugerido uma eficácia potencial para sertralina, fluvoxamina, paroxetina e moclobemida. Experiências pequenas não-controladas e relatos de casos têm sugerido uma possivel eficácia para uma variedade de outras medicações, incluindo litio, carbamazepina, ácido valpróico, clonidina, propranolol, clonazepam, doxepina, c1omipramina, nortriptilina, buspirona, trazodona, nefazodona, venlafaxina, cipro-heptadina, c1ozapina, risperidona, olanzapina e naltrexona. Essa lista deve ser vista com cautela, dadas as limitações metodológicas dos relatos envolvidos e a ausência de indicação, da FDA (Food and Drug Administration) para qualquer medicação, especificamente para o tratamento de transtorno de estresse póstraumático. Dada a relativa escassez de dados cientificamente válidos e reproduzidos sobre o tratamento farmacológico de transtorno de estresse pós-traumático, uma abordagem prudente deve levar em conta e pesar rigorosamente as considerações de comorbidades médicas e psiquiátricas em seus próprios tratamentos farmacológicos validados.

B. Tratamento psicológico: As abordagens de tratamento psicológico do transtorno de estresse pós-traumático podem ser classificadas pela teoria p"icológica sobre a qual cada uma se baseia, As teorias são freqüentem ente apresentadas como diferentes, mas uma revisiiC' silidadosa revela pontos em comum, e muitos tratamentos se sobrepõem em conteúdo e técnica.

1. Abordagens psicodinâmicas - As abordagens psicodinâmicas ao transtorno de estresse pós-traumático foram adaptadas de tratamentos psicodinâmicos de transtorno de ansiedade e transtorno afetivo. Horowitz postulou três fases na resposta de estresse: (I) fase inicial, caracterizada por uma percepção dolorosa do evento e intensa ventilação de raiva, tristeza e pesar; (2) fase de negação, caracterizada como uma defesa contra intrusão de memórias do evento traumático, na qual a vítima exibe memória prejudicada para o evento, desatenção a lembranças do evento e uso de fantasia para neutralizar a percepção da realidade do evento; e (3) fase intrusiva, caracterizada por hipervigilância, sobressalto exagerado, distúrbios de sono e sonho, pensamentos intrusivos e repetitivos relacionados ao trauma e confusão, O transtorno de estresse pós-traumático se desenvolve se essas fases não forem suficientemente elaboradas. Horowitz defendia um modelo de psicoterapia psicodinâmica breve no qual o tratamento é orientado à fase de adaptação do paciente e visa às fases de negação e intrusão especificamente. A efetividade do tratamento depende muito da reinterpretação do evento traumático, alterando atribuição destrutiva e desenvolvendo interpretações mais realísticas. A despeito da popularidade da abordagem de tratamento psicodinâmica, poucos estudos de resultado foram realizados documentando objetivamente sua efetividade.

2. Abordagens cognitivo-comportamentais - Os tratamentos cognitivo-comportamentais de transtorno de estresse pós-traumático também foram adaptados de técnicas para tratamento de outros transtornos de ansiedade. Os modelos da teoria da aprendizagem incorporam condicionamento clássico e operante para explicar o desenvolvimento e a persistência de sintomas de transtorno de estresse pós-traumático. A teoria cognitiva foi desenvolvida para suplementar a teoria da aprendizagem a fim de ajudar a explicar por que a ameaça percebida era um ativador mais poderoso de transtorno de estresse pós-traumático do que a ameaça real. Significados pessoais atribuídos a eventos traumáticos são o foco dos tratamentos cognitivo-comportamentais, Intervenções adicionais, como treinamento de habilidades de manejo ou treinamento de assertividade, têm sido utilizadas para lidar com sintomas refratários ou para fornecer reações mais adaptativas a medo e ansiedade.

No centro do tratamento cognitivo-comportamental do transtorno de estresse pós-traumático está uma série de tratamentos que utilizam a exposição repetitiva a estímulos de medo relativos ao trauma para reduzir a ansiedade. O grau de exposição pode ser gradual ou intensivo e pode ou não ser acompanhado por tentativas de manter um estado de antagonismo ao medo, A dessensibilização sistemática envolve exposição gradual acompanhada por manutenção de um estado de antagonismo ao medo (i.e., relaxamento). Ao contrário, a inundação (ver a próxima seção) envolve exposição extensiva não acompanhada por manutenção de um estado de antagonismo ao medo. A forma de exposição pode ser in vivo (p. ex., retomo ao local original do evento traumático) ou na imaginação (p, ex"memória auto gerada do evento traumático assistida por indícios verbais para produzir associações afetivas). Por meio de um processo de extinção resultante de múltiplas exposições repetidas a estímulos geradores de medo associados com o trauma, a ansiedade pode tomar-se familiar e os ativadores anteriores para ansiedade podem perder a potência.

3.Técnicas de inundação - Experiências clínicas controladas utilizando técnicas de inundação em transtorno de estresse pós-traumático crônico relacionado a combate têm produzido resultados positivos imediatamente após o tratamento, que foram mantidos no acompanhamento subseqüente. Outros estudos controlados, utilizando uma variante clínica de exposição terapêutica, dessensibilização sistemática, ou técnicas de exposição orientada, demonstraram reduções semelhantes de sintomas. Infelizmente, esses estudos têm freqüentemente combinado técnicas de exposição com outros procedimentos de tratamento, não esclarecendo que efeitos independentes a exposição em si produziu. Essa confusão de tratamentos tem sido tratada em diversos estudos bem controlados com vítimas civis de agressão sexual mais aguda, sugerindo que a exposição terapêutica sozinha pode melhorar sintomas intrusivos e de hiperexcitação imediatamente após o tratamento e no acompanhamento subseqüente. Entretanto, os sintomas de evitação parecem mais refratários a esses tratamentos. Uma restrição mais séria em relação ao tratamento de exposição está na observação de que um subgrupo de veteranos apresenta maior gravidade do sintoma após receber tratamento com técnicas de inundação.

    1. Treinamento de habilidades de manejo - Uma outra abordagem comportamental aplicada ao transtorno de estresse pós-traumático envolve o treinamento em habilidades de manejo para melhorar o autocontrole de sintomas e as respostas adaptativas à ansiedade. Um exemplo, o Treinamento de Inoculação de Estresse (Stress lnoculation Training, SIT) envolve uma fase educativa e uma fase de habilidades de manejo. A fase educativa fornece uma lógica para o tratamento e inicia o processo de estabelecimento de confiança no tratamento e rapport com o terapeuta. A fase de habilidades de manejo incorpora treinamento em técnicas de relaxamento, técnicas de interrupção de pensamento para neutralizar ruminação negativa e narração de autodiálogo orientada para aumentar a auto-estima e o autocontrole. As habilidades são desenvolvidas por meio de prática nas sessões e dever de casa fora das sessões. Além do pacote específico de treinamento de habilidades no SIT, várias outras intervenções específicas estão disponíveis para serem forneci das individualmente ou em combinações clinicamente significativas como treinamento do manejo da raiva, treinamento da assertividade, terapia cognitiva para neutralizar distorções cognitivas e treinamento de solução de problemas.

O resultado clínico do SIT foi estudado por diversos grupos.

Em cada estudo, os resultados foram comparados com aqueles resultantes de tratamento alternativo estabelecido e com controles sem tratamento. O SIT, juntamente com os outros tratamentos, revelou-se efetivo para reduzir os sintomas de reexperiência de transtorno de estresse pós-traumático e intrusão e evitação em um estudo de vítimas de estupro. Foa e colaboradores conduziram diversas experiências clínicas cuidadosamente controladas comparando o SIT com exposição prolongada, tanto in vivo como na imaginação, no tratamento de transtorno de estresse pós-traumático relacionado a estupro. Eles relatam que, ao final do tratamento, apenas o grupo de SIT apresentou declínios na gravidade dos sintomas comparado com o grupo sem tratamento, mas, no acompanhamento, os indivíduos no grupo de exposição prolongada demonstraram redução ,sintomática superior comparados com aqueles do grupo de srt. Esses achados estimulantes podem indicar efetividade limitada das habilidades de manejo da ansiedade e benefícios de mais longo prazo para exposição, mas a reprodução é necessária para que se possa tirar quaisquer conclusões firmes.

    1. Reprocessamento de dessensibilização de movimentos oculares (EMDR) - Shapiro apresentou recentemente o tratamento de EMDR como uma abordagem inovadora ao tratamento de transtorno de estresse pós-traumático. A técnica de EMDR envolve exposição imaginária ao evento traumático com os olhos abertos, durante a qual há verbalização simultânea de cognições e emoções relacionadas ao trauma, acompanhada por movimentos oculares sacádicos contínuos. De acordo com Shapiro, esse tratamento é ateórico, embora tenha sido sugerido que os movimentos oculares no EMDR podem ser semelhantes aos movimentos relacionados ao sono REM que supostamente servem a uma função de redução de estresse durante o sono. Foi apresentada uma hipótese alternativa na qual os movimentos oculares sacádicos produzem um estado de antagonismo ao medo e portanto desempenham um papel contracondicionante semelhante à conjugação de relaxamento dentro da dessensibilização sistemática. Os resultado de investigações controladas têm sido mistos. Novos estudos dessa técnica relativamente nova são necessários para determinar sua efetividade com populações com transtorno de estresse pós-traumático.

Em resposta à alta prevalência de transtorno de estresse pós-traumático entre veteranos do Vietnã, a Administração de Veteranos desenvolveu um conjunto abrangente de programas de trata· mento. Unidades hospitalares especializadas foram estabelecidas em todo o país como programas de tratamento intensivo para veteranos com transtorno de estresse pós-traumático relacionado a combate. As abordagens de tratamento variam por local, mas a ênfase interdisciplinar desses programas assegura estratégias de tratamento de múltiplos componentes. No primeiro estudo de resultado cuidadosamente controlado, o grupo de pacientes estudado exibia um aumento nos sintomas da internação ao acompanhamento. Embora as relações interpessoais e familiares tenham melhorado, e a moral global aumentado na alta, esses ganhos foram perdidos no acompanhamento subseqüente. Esse estudo ressalta a refratariedade ao tratamento do transtorno de estresse pós-traumático, a despeito de esforços de tratamento multimodal extensivo e intensivo, e sugere a necessidade de se identificarem características de pacientes individuais que poderiam ser usadas para combinar os pacientes com tratamentos específicos com maior probabilidade de beneficiá-los.





Co-morbidez


Diversos estudos têm sugerido que os pacientes com transtorno de estresse pós-traumático também experimentam um grau desproporcional de doença médica. Por exemplo, bombeiros com transtorno de estresse pós-traumático após o envolvimento no incêndio florestal devastador de 1983 na Austrália relataram significativamente mais problemas neurológicos, musculoesqueléticos, cardiovasculares e respiratórios do que aqueles sem transtorno de estresse pós-traumático. Consistentes com esses achados estão aqueles sugerindo que veteranos da guerra do Vietnã exibem uma prevalência inesperadamente alta de sinais e sintomas neurológicos suaves. Finalmente, dois critérios diagnósticos do DSMIV para transtorno de estresse pós-traumático referem-se diretamente a distúrbios do sono: sonhos aflitivos recorrentes do evento traumático e dificuldade em conciliar ou manter o sono. Nenhum desses critérios apreende a gama total de fenômenos parassônicos ocorrendo comumente em pacientes com transtorno de estresse pós-traumático, mas essas parassonias constituem condições médicas co-mórbidas quando diagnosticadas concomitantemente com transtorno de estresse pós-traumático.

Estudos de ambos os sexos, em diversas amostras de população clínica e da comunidade e utilizando diferentes métodos diagnósticos, têm encontrado universalmente uma alta prevalência de co-morbidez de transtornos psiquiátricos adicionais com transtorno de estresse pós-traumático, variando de 62 a 99%. Os transtornos psiquiátricos co-mórbidos mais comum ente relatados incluem transtornos do humor, especialmente depressão maior; transtornos de ansiedade, especialmente fobias; transtornos de uso de substância, especialmente abuso e dependência de álcool; e transtorno da conduta ou transtorno da personalidade do agrupamento B, especialmente transtorno da personalidade anti-social e borderline. Kessler e colegas, usando dados do Levantamento Nacional de Co-Morbidez, tentaram tratar a questão de se transtorno de estresse pós-traumático é primário ou secundário em relação a diagnósticos psiquiátricos co-mórbidos, usando a precedência temporal como indicação de diagnóstico primário. Eles sugerem que o transtorno de estresse pós-traumático é geralmente primário com relação a transtornos do humor e de uso de substância em ambos os sexos e com relação a transtorno da conduta entre mulheres. O transtorno da conduta é geralmente primário com relação a transtorno de estresse pós-traumático entre homens, e transtornos de ansiedade co-mórbidos são geralmente primários entre ambos os sexos.



Resultados adversos do tratamento

A evidência de que programas de reabilitação de pacientes internados para transtorno de estresse pós-traumático relacionado a combate apresentam resultados decepcionantes já foi citada anteriormente neste capítulo, assim como a evidência de que psicoterapias de inundação podem exacerbar os sintomas em alguns pacientes, em contraste com sua aparente eficácia em pacientes com transtorno de estresse pós-traumático do sexo feminino, civis, sexualmente traumatizadas. Um problema mais crítico envolve a questão de se veteranos da guerra do Vietnã com transtorno de estresse pós-traumático exibem uma alta prevalência uniforme de suicídio alcançando proporções epidêmicas. Um estudo epidemiológico não conseguiu encontrar evidência em apoio a essa crença e citou taxas de mortalidade proporcionais para suicídio variando de 0,93 a 1,24 para veteranos do Vietnã no país comparados com outros veteranos da época do Vietnã e variando de 0,99 a 1,46 para veteranos do Vietnã no país comparados com não-veteranos e homens norte-americanos em geral. Um estudo mais recente de tentativas de suicídio entre veteranos do Vietnã concluiu que "a etiologia das tentativas de suicídio entre veteranos do Vietnã permanece largamente inexplicada. Uma explicação parcial é que as causas predominantes e diretas resultam de transtornos psiquiátricos gerais mais do que de exposição traumática, transtorno de estresse pós-traumático, ou abuso de substância. A exposição traumática contribui diretamente para o desenvolvimento de transtorno de estresse pós-traumático e transtornos psiquiátricos gerais mas apenas indiretamente para uma tentativa de suicídio" (Fontana e Rosenheck, p. 102).


Prognóstico e curso da doença

O prognóstico para recuperação total do transtorno de estresse pós-traumático ainda não é completamente entendido. A maioria dos estudos que tratam de prognóstico foram conduzidos retrospectivamente e, portanto, estão sujeitos à distorção no relato pelos indivíduos. Entretanto, alguns estudos prospectivos estão atualmente sendo realizados, e os achados até o momento são consistentes com aqueles de estudos retrospectivos. Um estudo revelou que veteranos da Guerra do Golfo Pérsico satisfazendo critérios diagnósticos 3 meses após o trauma ainda satisfazem os critérios 2 anos após o trauma. Um outro estudo verificou que nas duas décadas desde o retomo da guerra, aproximadamente um terço dos veteranos da guerra do Vietnã tinham experimentado transtorno de estresse pós-traumático em algum ponto no tempo, e aproximadamente metade daqueles que tinham sempre satisfeito os critérios diagnósticos totais ainda o faziam 2 décadas após o trauma. Ambos os conjuntos de achados em duas populações diferentes de veteranos de guerra são consistentes com aqueles do Levantamento Nacional de Co-Morbidez, que verificou que as taxas de recuperação de transtorno de estresse pós-traumático eram mais altas nos primeiros 12 meses após o início dos sintomas e tinham se estabilizado permanentemente 6 anos após o início dos sintomas. A duração média dos sintomas para aqueles com transtorno de estresse pós-traumático que tinham sido tratados alguma vez era de 36 meses, comparada com 64 meses para aqueles nunca tratados. Entretanto, independentemente da situação de tratamento, mais de um terço das pessoas que alguma vez experimentaram transtorno de estresse pós-traumático nunca se recuperaram totalmente 6 anos após o início dos sintomas com uma estabilização aparentemente permanente da curva da taxa de recuperação para indivíduos tratados e não-tratados. Independentemente das questões mencionadas em todo este capítulo com relação à predisposição genética ou do desenvolvimento pré-traumático a transtorno de estresse pós-traumático, a evidência atualmente disponível, tanto retrospectiva como prospectiva, sugere que uma vez desenvolvido o transtorno de estresse pós-traumático, há uma probabilidade de 33 a 50% de que ele se tome um transtorno psiquiátrico crônico, talvez independente da situação de tratamento. Muito trabalho ainda precisa ser feito para colocar o transtorno de estresse pós-traumático entre aqueles transtornos psiquiátricos com um bom prognóstico.


TRANSTORNO DE ESTRESSE AGUDO

Critérios Diagnósticos do DSM-IV

A) Exposição a um evento traumático no qual ambos os seguintes quesitos estiveram presentes:

(1) a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou graves ferimentos, reais ou ameaçados, ou uma ameaça à integridade fisica, própria ou de outros

(2) a resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror

B) Enquanto vivenciava ou após vivenciar o evento aflitivo, o indivíduo teve três (ou mais) dos seguintes sintomas dissociativos:

(1) um sentimento subjetivo de anestesia, distanciamento ou ausência de resposta emocional

(2) uma redução da consciência quanto às coisas que o rodeiam

(p. ex., "estar como em um sonho") (3) desrealização

(4) despersonalização

(5) amnésia dissociativa (i.e., incapacidade de recordar um aspecto importante do trauma)

C) O evento traumático é persistentemente revivido no mínimo de uma das seguintes maneiras: imagens, pensamentos, sonhos, ilusões e episódios de flashback recorrentes, uma sensação de reviver a experiência, ou sofrimento quando da exposição a lembranças do evento traumático.

D) Acentuada esquiva de estímulos que provocam recordações do trauma (p. ex., pensamentos, sentimentos, conversas, atividades, locais e pessoas).

E)Sintomas acentuados de ansiedade ou maior excitabilidade (p. ex., dificuldade para dormir, irritabilidade, fraca concentração, hipervigilância, resposta de sobressalto exagerada, inquietação motora).

F) A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduO-e prejudica sua capacidade de realizar alguma tarefa necessária, tal como obter o devido auxílio ou mobilizar recursos pessoais, contando aos membros da-família acerca da experiência traumática.

G) A perturbação tem duração mínima de 2 dias e máxima de 4 semanas e ocorre dentro de 4 semanas após o evento traumático.

H) A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral, não é melhor explicada por um transtorno psicótico breve, nem representa uma mera exacerbação de um transtorno preexistente do 'Eixo I ou 11.


Considerações gerais

Embora conceitualizado como um antecedente potencial ao transtorno de estresse pós-traumático em pacientes individuais, o transtorno de estresse agudo foi codificado como um transtorno separado subseqüentemente ao transtorno de estresse pós-traumático. Conseqüentemente, muito menos pesquisa foi feita em relação ao transtorno de estresse agudo, e menos dados definitivos se conhece sobre seus fenômenos clínicos, diagnóstico diferencial, tratamento e prognóstico em comparação ao transtorno de estresse pós-traumático. Embora os fenômenos clínicos do transtorno de estresse agudo lembrem superficialmente aqueles do transtorno de estresse pós-traumático, mesmo estes diferem significativamente, e ambos os transtornos foram estudados na maior parte em populações de pacientes diferentes. A maioria das pesquisas sobre transtorno de estresse pós-traumático foi conduzida em veteranos de guerra do sexo masculino anos após a exposição ao trauma, uma população difícil ou impossível de estudar com segurança retrospectivamente para transtorno de estresse agudo. Inversamente, as populações mais estudadas para transtorno de estresse agudo incluem,predominantemente sobreviventes de acidentes de veículos e, em menor proporção, testemunhas ou vítimas de crime violento e sobreviventes de desastres naturais.


Achados clínicos

O impulso para definir o transtorno de estresse agudo originou-se em grande parte da falha dos critérios de transtorno de estresse pós-traumático em captar indivíduos com uma síndrome semelhante na conseqüência virtualmente imediata dos tipos de traumas que eram reconhecidos como resultando potencialmente em transtorno de estresse pós-traumático. Os pesquisadores descobriram que a experiência de fenômenos dissociativos durante ou imediatamente após a situação traumática parecia identificar aqueles indivíduos que eventualmente desenvolveriam transtorno de estresse pós-traumático. Essa descoberta levou a sinais e sintomas dissociativos desempenhando um importante papel nos critérios diagnósticos para transtorno de estresse agudo. Esse papel importante dos fenômenos dissociativos representa a maior diferença entre os critérios para transtorno de estresse agudo e transtorno de estresse pós-traumático, que não as variáveis de curso de tempo de início da patologia.


Diagnóstico diferencial

Outras condições reconhecidas que podem seguir-se a um estressor agudo e devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de pacientes apresentando-se sintomaticamente nessa situação incluiriam transtorno psicótico breve (diferenciado pela presença de aspectos psicóticos), episódio depressivo maior (tipicamente um diagnóstico adicional que se desenvolve no contexto de um transtorno de estresse agudo já reconhecível), fuga dissociativa (que envolve viagem e amnésia), transtorno de ajustamento (para respostas de estresse patológicas que não satisfazem os critérios totais para transtorno de estresse agudo) e transtorno de estresse pós-traumático (início menos agudo ou persistência por mais de um mês).


Tratamento e prognóstico

Pouco se sabe sobre o tratamento de transtorno de estresse agudo, mas um pequeno estudo sugeriu que a terapia cognitivocomportamental era superior ao aconselhamento de apoio. Medicação ansiolítica visando aos sintomas de hiperexcitação, como insônia e irritabilidade, pode ser indicada em casos individuais.

O transtorno de estresse agudo tem uma duração limitada por definição, portanto ele não tem prognóstico além de um mês. Entretanto, um número cada vez maior de estudos tem indicado que satisfazer os critérios para transtorno de estresse agudo no mês subseqüente a um evento traumático prognostica fortemente desenvolvimento posterior de transtorno de estresse pós-traumático ou pelo menos alguns de seus aspectos. Isso não deveria ser surpreendente, pois os fenômenos dissociativos peritraumáticos, que não são critérios diagnósticos para transtorno de estresse pós-traumático per se, mas que eram conhecidos por prever posterior desenvolvimento de transtorno de estresse pós-traumático, eram os próprios sintomas enfatizados na elaboração dos critérios para transtorno de estresse agudo.


Tabela 23-1Estudos controlados com drogas para tratamento de transtorno de estresse pós-traumático

Pesquisador

Indivíduos

Agente(s) dosagem

Duração do tratamento/

Modelo

Resultados

Shestatzky et al., 1988

13 pacientes, DSM-III

PTSD, traumas variados

Fenelzina, 45-75 mg

Mais de 4 semanas/crossover

Nenhuma diferença na resposta entre Fenelzina

E placebo.

Shestatzky et al., 1988

46 homens veteranos,

DSM-III-R PTSD

Imipramina, 50-300 mg;

Fenelzina, 15-75 mg

Média 6,4 semanas

Os escores da escala de nstrusâo

Da IES diminuìram substancialmente com

fenelzina e também

com imipramina;

nenhuma diminuição na subescala de evitação com todos os grupos; nenhuma diferença nas medidas com o grupo de placebo.

Reist et al.; 1989

21 homens veteranos,

DSM-III PTSD, maioria com outros diagnósticos concomitantes

Desipramina,

100 a 200 mg

4 Semanas/crossover

Melhora significativa na

Subescala de intrusão da IES e sintomas depressivos apenas para o grupo com depressão maior concominante (n = 7); nenhuma alteração global na ansiedade ou sintomas de PTSD.

Davidson et al., 1990, 1993

62 homens veteranos,

DSM-III

Amitriptilina,

50-300mg

8 semanas

Amitriptilina superior a

placebo na escala de

ansiedade de Hamilton; melhora marginalmente

significativa na subescalas de evitação e intrusão da IES.

Braun et al., 1990

16 pacientes israelitas,

DSM-III PTSD, traumas variados

Alprazolam,

2,5-6mg

5 semanas

Alprazolam superior a placebo na escala de ansiedade de Hamilton; nenhuma diferença na

IES ou escala de depressão

de Hamilton.

Van der Kolk, 1994

31 veteranos, 33 vítimas civis de trauma

Fluoxetina, 20-40 mg

5 semanas duplo-cego,

5 semanas aberto

Redução significativa nos sintomas, incluindo sintomas intrusivos e entorpecimento.

Metade não mais satisfazia os critérios para PTSD.

Baker et al., 1995

118 pacientes, DSM-III

PTSD, traumas variados

Broforamina,

150mg

12 semanas duplo-cego,

aleatório, grupos-controle

paralelos com placebo

Os grupos de brofaromina e placebo demonstraram

reduções significativas de escores da CPAS, sem diferenças significativas entre os grupos.

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