Transtronos Fóbicos: Fobia Específica e Fobia Social

Critérios Diagnósticos do DSM-IV

Fobia Específica

Um medo pronunciado e persistente que é excessivo ou irracional, desencadeado pela presença ou antecipação de uma situação ou objeto específico.
A exposição ao estímulo fóbico provoca de modo quase invariável e imediato uma resposta de ansiedade, a qual pode tomar a forma de um ataque de pânico ligado à situação.

Nota: Nas crianças, a ansiedade pode ser expressa por meio do choro, de acessos de raiva, de um comportamento de indiferença ou então de apego excessivo.

A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional.

Nota: Nas crianças, essa característica pode estar ausente.

O objeto ou situação é evitado ou então suportado com intensa ansiedade ou sofrimento
A evitação, a antecipação ansiosa ou o sofrimento na(s) situação(ões) temida(s) interferem de modo significativo com a rotina do funcionamento ocupacional (ou acadêmico), ou com as atividades ou os relacionamentos sociais normais da pessoa, ou existe um pronunciado sofrimento por ter a fobia.
Em indivíduos abaixo dos 18 anos, a duração é de, no mínimo, 6 meses.
A ansiedade, os ataques de pânico ou a evitação associada com a situação ou objeto específico não têm uma melhor explicação em um outro transtorno de estresse pós-traumático, o transtorno de ansiedade de separação, a fobia social, o transtorno de ansiedade de separação , a fobia social, o transtorno de pânico com agorafobia ou a agorafobia sem história de transtorno de pânico.

Especifique o tipo:

Tipo animal: Se o medo for desencadeado por animais ou insetos. Esse subtipo geralmente tem início na infância.

Tipo de ambiente natural: Se o medo for desencadeado por objetos no ambiente natural, como tempestade, altura ou água. Esse subtipo geralmente tem início na infância.

Tipo jerimentos-injeçào-sangue: Se o medo for desencadeado pelo fato de ver sangue ou um ferimento ou por receber uma injeção ou outro procedimento médico invasivo. Esse subtipo é altamente familiar e freqüentemente se caracteriza por uma forte resposta vasovagal.

Tipo situacional: Se o medo for desencadeado por uma situação específica, como um transporte público, túneis, pontes, elevadores, voar, dirigir ou lugares fechados. Esse subtipo tem uma distribuição bimodal segundo a idade de início, com um pico na infância e outro em meados dos 20 anos. Esse subtípo parece ser semelhante ao transtorno de pânico com agorafobia no seu padrão característico de distribuição entre os sexos, padrão de agregação familiar e idade de início.

Outros tipos: Se o medo é desencadeado por outros estímulos.

Esses estímulos podem incluir o medo ou a evitação de situações que poderiam levar a sufocação, a vômitos ou a contrair uma doença; a fobia dos "espaços" (isto é, o indivíduo tem medo de cair se está afastado das paredes ou de outros meios de apoio fisico); e os medos das crianças dos sons altos ou dos personagens fantasiados.

Fobia Social

Um medo pronunciado e permanente de uma ou mais situações sociais ou de desempenho, nas quais a pessoa é exposta a estranhos ou ao possível escrutínio dos outros. O indivíduo teme que vá agir de uma maneira (ou vá mostrar sintomas de ansiedade) que será humilhante ou embaraçosa.

Nota: Nas crianças, deve haver evidências da capacidade de relacionamentos sociais adequados para a idade com pessoas familiares e a ansiedade deve ocorrer em ambientes de relacionamento com crianças, e não somente em interações com adultos.

A exposição à situação social temida quase que invariavelmente provoca ansiedade, a qual pode tomar a forma de um ataque de pânico ligado a ou predisposto por uma situação.

Nota: Nas crianças, a ansiedade pode ser expressa por meio do choro, de acessos de raiva, de um comportamento de indiferença ou de afastamento das situações sociais com pessoas estranhas.

C. A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional.

Nota: Nas crianças, essa característica pode estar ausente.

As situações sociais ou de desempenho são evitadas ou então suportadas com intensa ansiedade ou sofrimento.
A evitação, a antecipação ansiosa ou o sofrimento na situação social ou de desempenho interferem de modo significativo com a rotina do funcionamento ocupacional (ou acadêmico), ou com as atividades ou relacionamentos sociais normais da pessoa, ou existe um pronunciado sofrimento por ter a fobia.
Em indivíduos abaixo dos 18 anos, a duração é de, no mínimo, 6 meses.
O medo ou a evitação não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de um problema médico de ordem geral e não têm uma melhor explicação em um outro transtorno mental.
Se estiverem presentes um problema médico de ordem geral ou um outro transtorno mental, o medo no Critério A não está a ele relacionado. Por exemplo, o medo não é de gaguejar, tremer na doença de Parkinson ou apresentar um comportamento alimentar anormal na anorexia nervosa ou na bulimia nervosa.

Especifique se:

Generalizado: Se o medo inclui quase todas as situações sociais.

Nota: Considere também o diagnóstico adicional de transtorno da personalidade esquiva.

Considerações gerais

Os transtornos fóbicos estão entre as mais comuns de todas as doenças psiquiátricas. A fobia específica afeta 5 a 10% de toda a população em geral e a fobia social afeta aproximadamente 3% da população. O início é tipicamente na infância ou no início da vida adulta e o problema habitualmente é crônico. Muitas pessoas com fobia específica aprendem a "viver em tomo" do estímulo temido. A fobia social costuma ser mais incapacitante.

Os transtornos fóbicos podem se desenvolver em função de um pareamento de ansiedade com experiências ou acontecimentos ambientais específicos. Por exemplo, um trauma emocional que acompanha experiências como andar de carro ou falar em público pode provocar uma fobia. No entanto, a maioria dos indivíduos com esses problemas não refere que acontecimentos especiais 'tenham levado ao transtorno. Nessas circunstâncias, a etiologia é desconhecida.

Achados clínicos

Uma fobia específica é um medo intenso, irracional ou aversão a um objeto ou situação particular. Fobias especificas típicas são os medos de animais (em especial de insetos ou de aranhas); do ambiente natural (p. ex., tempestade); de sangue. Injeção ou ferimentos, ou de situações (p. ex., altura, lugares fechados, elevadores, viagem de avião). A maioria das pessoas lida com esse problema simplesmente evitando o estímulo temido, embora isso nem sempre seja possível. Por exemplo, as pessoas que têm medo de insetos ou aranhas podem evitar porões, sótãos ou closets.

Contudo, as reações emocionais ou o comportamento de evitação podem causar problemas mais graves. As pessoas que têm medo de viajar de avião podem ficar incapacitadas para realizar certos tipos de trabalho. As pessoas que têm fobia a sangue-injeção ferimentos podem experimentar vasodilatação, bradicardia, hipotensão ortostática ou desmaiar ao se exporem ao estímulo.

A fobia social se caracteriza por uma resposta de ansiedade extrema em situações nas quais a pessoa afetada pode ser observada pelos outros. As pessoas com fobia social habitualmente temem que vão agir de modo embaraçoso ou humilhante. Assim como com a fobia específica, as situações sociais são evitadas ou suporta das com uma grave ansiedade. As situações fóbicas comuns incluem falar público, comer em público, usar toaletes públicos, escrever enquanto os outros observam e atuar em público. Raramente, as pessoas com esse problema sofrem de fobia social generalizada, na qual a maioria ou quase todas as situações sociais são evitadas.

Diagnóstico diferencial

Os critérios diagnósticos do DSM-IV permitem a inclusão de um ataque de pânico restrito a uma situação na categoria dos transtornos fóbicos. Portanto, o transtorno de pânico (com ou sem acompanhamento de agorafobia) deve ser distinguido dos transtornos fóbicos. Nos transtornos fóbicos, a ansiedade ou o medo são restritos a um objeto ou situação particular. O transtorno de pânico se caracteriza, por definição, por ataques graves e inesperados de ansiedade durante, pelo menos, uma fase da doença.

A agorafobia se distingue por sua associação com o transtorno de Pânico. Essa condição se diferencia pela ansiedade que ocorre em situações nas quais a ajuda pode não estar disponível no caso de um ataque de pânico.

O transtorno da personalidade esquiva compartilha muitas características com a fobia social e costuma estar em co-morbidade com esta. A forma generalizada da fobia social é especialmente difícil de distinguir da personalidade esquiva. O transtorno da personalidade esquiva, de muitas formas, é equivalente à timidez patológica e se caracteriza, segundo o DSM-IV, por “um padrão disseminado de inibição social, de sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a uma avaliação negativa”. Como a fobia social, o transtorno da personalidade esquiva habitualmente está associado com o medo de ser humilhado ou ridicularizado. Entretanto, de desempenho, com as demais relações sociais relativamente poupadas. Por exemplo, a pessoa com fobia social pode achar praticamente impossível falar ou escrever em público, enquanto mantém uma conversa comum com tranqüilidade. Isso não seria verdade para alguém com transtorno da personalidade esquiva.

As pessoas com transtorno psicótico ou paranóide podem experimentar medos anormais e votar os outros. Os pacientes com transtornos somatoformes (p.ex.,hipocondria) podem apresentar uma ansiedade e uma evitação que podem ser confundidas com os transtornos fóbicos. Contudo, diferentemente dos pacientes com transtorno somatoforme, aqueles com fobias específica ou social mantêm o insight quanto à irracionalidade da sua condição. O transtorno obsessivo-compulsivo e a depressão maior podem ser confundidos com os transtornos fóbicos.

Tratamento

Tratamento farmacológico: Embora os tratamentos para os transtornos fóbicos sejam tipicamente psicoterapêuticos, foram usados alguns tratamentos com drogas (Tabela 22-4). Os benzodiazepínicos são comumente usados para reduzir a ansiedade associada com as fobias específica e social. Os B-bloqueadores, como o propranolol, foram usados com sucesso para reduzir a hiperexcitação autonômica e o tremor associados com as situações de desempenho. Os B-bloqueadores também podem ser úteis na fobia de sangue-injeção-ferimentos. Esses medicamentos todos têm efeitos colateriais concomitantes e costumam ser desnecessários, já que os tratamentos comportamentais são eficazes. Os ensaios clínicos controlados mostrataram que os antidepressivos, como a imipramina, são benéficos no tratamento da fobia social, em especial o tipo generalizado da fobia social.
Psicoterapia: As psicoterapias comportamental ou cognitivo-comportamental são os tratamentos de escolha. Um regime típico de tratamento envolve treinar o relaxamento, habitualmente ligado com a visualização do estímulo fóbico, seguido da dessensibilização progressiva por meio da exposição comtrolada e repetida ao desencadeante fóbico. A esse regime normalmente se segue a extinção da resposta de ansiedade. A abordagem cognitivo comportamental acrescenta a dimensão de manejar os pensamentos catastróficos associados com a exposição à situação.

Complicações, co-morbidade e resultados adversos do tratamento

As fobias específicas e sociais são condições comuns e habitualmente bastantes benignas. Muitas pessoas experimentam medos específicos, mas a prendem a viver em torno deles. Isto é, a mioria das pessoas com fobias simplesmente evita as situações nas quais podem ser expostas ao estímulo fóbico. As fobias ocasionalmente têm um efeito debilitante. Por exemplo, um executivo com medo de falar em público ou de viajar de avião pode achar que a fobia restringue a sua capacidade de se beneficiar dos avanços carreira. Embora os tratamentos comportamentais possam provocar a ansiedade, freqüentemente produzem resultados significativos. Alguns indivíduos usam substâncias de abuso, especialmente o álcool e de drogas é importante na avaliação de pacientes com transtornos fóbicos.

Prognótico e curso da doença

Sabe-se relativamente pouco sobre o curso a longo prazo dos transtornos fóbicos. Contudo, não tratadas, as fobias com freqüência são problemas crônicos.

Droga	Dose inicial	Faixa de dose diária	Dose máxima	Efeitos colaterias comuns
Imipramina	50mg ao deitar	100-250mg	250mg	Boca seca, visao borrada, constipação, hesitação, urinaria, ortostasia, sonolência, ansiedade, disfunção sexual.
Fenelzina	15 mg 2 vezes/dia	30-90mg	90mg	Boca seca, sonolência, náusea, ansiedade nervosismo, hipotensão, ortostática, mioclonias, reações hipertensivas.
Paroxetina	20 mg	20-40 mg	60 mg	Náusea, diarréia, ansiedade/nervosismo, disfunção sexual.
Fluoxetina	20 mg	20-60 mg	80 mg	Náusea, diarréia, ansiedade/nervosismo, disfunção sexual.
Sertralina	50 mg	50-150 mg	200 mg	Náusea, diarréia ansiedade/nervosismo, disfunção sexual
Benzodiazepínicos (vários)	-	-	-	Sonolência, ataxia, problemas de memória, náusea, dependência física, reações de abstinência
Propranolol	10 mg SN	10-40 mg SN	240 mg/dia	Sonolência, cefaléia, hipotensão ortostática, bradicardia, exacerbação de asma ou doença pulmonar obstrutiva.

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