Transtorno do Pânico com ou sem Agorafobia

Critérios Diagnósticos do DSM-IV

A.Tanto (1) quanto (2):

(1) ataques recorrentes, inesperados de pânico (consulte a seguir)

(2) no mínimo, um dos ataques se seguiu de um mês (ou mais) de um (ou mais) do seguinte:

preocupação persistente a respeito de vir a ter novos ataques
preocupação quanto às implicações do ataque ou de suas conseqüências (ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, "ficar louco”)

B. A presença ou ausência de agorafobia (ver a seguir).

C. Os ataques de pânico não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de um problema médico de ordem geral.

D. Os ataques de pânico não têm uma melhor explicação em um outro transtorno mental, como a fobia social, a fobia específica, o transtorno obsessivo-compulsivo, o transtorno de estresse pós-traumático ou o transtorno de ansiedade de separação.

Critérios para Ataque de Pânico (não uma categoria diagnóstica em separado)

Um período isolado de intenso medo ou desconforto, no qual quatro (ou mais) dos seguintes sintomas se desenvolveram de forma abrupta e atingiram um pico dentro de 10 minutos:

palpitações, batimentos cardíacos percebidos como se fossem socos, ritmo cardíaco acelerado
sudorese
tremores ou estremecimento
sensações de falta de ar ou de asfixia
sentimento de sufocação
dor ou desconforto no peito
náusea ou dor abdominal
sensação de tontura, desestabilização, cabeça leve ou desmaio
desrealização ou despersonalização
medo de perda do controle ou medo de enlouquecer
medo de morrer
parestesias (insensibilidade ou formigamento
calafrios ou calorões

Critérios para Agorafobia (não uma categoria diagnóstica em separado)

Ansiedade a respeito de estar em lugares ou situações das quais seria dificil (ou embaraçoso) se escapar ou nas quais uma ajuda pode não estar disponível, no caso de se ter um ataque de pânico ou sintomas do tipo pânico, inesperado ou predisposto pela situação. Os temores agorafóbicos tipicamente envolvem conjuntos característicos de situações que incluem estar fora de casa, sozinho; estar em uma multidão ou em pé em uma fila; estar em uma ponte e viajando em um ônibus, em um trem ou em um automóvel.
As situações são evitadas ou suportadas com um pronunciado sofrimento ou com ansiedade a respeito de ter um ataque de pânico ou sintomas do tipo pânico, ou exigem a presença de um acompanhante.
A ansiedade da evitação fóbica não tem uma melhor explicação em outro transtorno mental, como a fobia social, a fobia específica, o transtorno obsessivo-compulsivo, o transtorno de estresse pós-traumático ou o transtorno de ansiedade de separação.

Considerações gerais

A.Principais teorias etiológicas: Embora tenha havido muitas teorias sobre a gênese do pânico, foram propostas duas estruturas dominantes (e não mutuamente excludentes). Existe uma forte evidência a apoiar uma base biológica. Por exemplo, algumas drogas antidepressivas e ansiolíticas podem bloquear os ataques. Além disso, substâncias específicas, conhecidas como panicogênicas (p. ex., lactato de sódio intravenoso), podem induzir ataques em pessoas com o transtorno de pânico, poupando aquelas que não têm essa história. Esses agentes ativam de modo conjunto os núcleos do tronco cerebral, como o locus coeruleus. Klein e colaboradores postularam que os ataques de pânico seriam o resultado de um erro de interpretação da sufocação, referida como l)uma falsa resposta à sufocação.

Também existe apoio para uma teoria cognitiva do transtorno.

Pessoas com o transtorno de pânico freqüentemente exibem características cognitivas comuns, com uma forte sensibilidade para erros de interpretação das sensações fisicas. A teoria cognitiva sugere que sintomas fisicos leves seriam interpretados como perigosos. A psicoterapia cognitivo-comportamental, com a sua ênfase no reconhecimento e na correção de pensamentos catastróficos, reduz tanto a evitação agorafóbica quanto os ataques de pânico em si.

B.Epidemiologia: O transtorno de pânico ocorre em 1 a 3% da população e é aproximadamente duas vezes mais comum nas mulheres do que nos homens. Os fenômenos relacionados ao pânico, como os ataques isolados de pânico ou ataques de sintomas limitados, são muito mais comuns. O pânico pode se desenvolver a qualquer momento ao longo da vida, embora a idade média para o início seja nos meados dos 20 anos. O transtorno de pânico na inrancia pode ser pouco reconhecido e mal-diagnosticado como um transtorno da conduta ou como evitação de ir à escola. As crianças com transtorno de pânico freqüentemente mostram um considerável comportamento de evitação com incapacidade educacional associada. O transtorno de pânico pode surgir na infância, se tomar quiescente na adolescência e no início da idade adulta, somente para reemergir mais tarde.

Achados clínicos

Embora os sintomas do transtorno de pânico tenham sido descritos por mais de um século e um tratamento eficaz esteja disponível por mais de 30 anos, o transtorno só foi amplamente reconhecido nos últimos 15 anos aproximadamente. O transtorno de pânico se caracteriza por ataques recorrentes, espontâneos e inesperados de ansiedade, com um início rápido e de curta duração. Em função dos sintomas físicos dos ataques, é provável que os pacientes experimentem o temor de que vão ter um ataque do coração, um choque ou algo semelhante. Ocasionalmente, os pacientes podem pensar que vai “enlouquecer” ou "ficar fora de controle".

Os pacientes com o transtorno de pânico tipicamente temem novos ataques, preocupa-se a respeito das implicações dos ataques (p. ex., de que esses indiquem alguma doença física grave não-diagnosticada) e então mudam o seu comportamento.

Os ataques de pânico envolvem sintomas graves de ansiedade de início rápido. Esses sintomas atingem um máximo de gravidade dentro de l0 minutos, mas podem atingir o pico em segundos.

Os sintomas típicos incluem falta de ar, taquipnéia, taquicardia tremor, tontura, sensações de calor ou de frio, desconforto no peito e sentimentos de despersonalização ou de desrealização.

Exige-se um mínimo de quatro sintomas para se preencher o diagnóstico de ataque de pânico. Os sintomas habitualmente duram por um mínimo de 1 hora e mais comum ente diminuem dentro de 30 minutos.

As pessoas que experimentam um ataque de pânico habitualmente buscam ajuda, freqüentem ente no serviço de emergência de um hospital. Embora esse problema seja prontamente diagnosticável pelos sinais e sintomas clínicos, a maioria dos casos não é diagnosticada inicialmente, o que é lamentável, pois a detecção e o tratamento precoces costumam evitar a incapacidade.

Sem tratamento, é provável que os ataques de pânico continuem. As consultas repetidas ao médico (de várias especialidades) e os serviços de emergência são comuns. Os pacientes costumam buscar ajuda de muitos profissionais, conselheiros, terapeutas e outros. Se o diagnóstico não for feito e o tratamento não for iniciado, a doença habitualmente progride. Os pacientes começam a evitar os ambientes nos quais os ataques de pânico aconteceram no passado, em especial os ambientes sociais, como teatro, shopping centers, armazéns, igrejas e outros lugares de onde poderia ser dificil ou embaraçoso se escapar. A evitação fóbica ampla e vasta é referida como agorafobia.

A agorafobia está intimamente ligada com o desenvolvimento do transtorno de pânico. O transtorno de pânico pode ocorrer sem nenhuma agorafobia significativa. Isso se vê quando os ataques de pânico são relativamente leves ou de natureza verdadeiramente espontânea. Contudo, a maioria das pessoas com transtorno de pânico acha que certas situações específicas estimulam o pânico. Portanto, evitam essas situações. A maioria dos pacientes acha que a probabilidade de ter um ataque fica reduzida em "lugares seguros" (p. ex., em casa) ou com "pessoas seguras" (p. ex., esposo ou os pais), que vão ajudar no caso de um ataque. A evitação fóbica é ainda mais promovida pela ansiedade antecipatória, que ocorre quando os pacientes antevêem passar por uma situação na qual o ataque possa ocorrer.

A agorafobia raramente ocorre sem uma história de francos ataques de pânico. Quando isso de fato ocorre, o que é mais freqüente é que seja acompanhado pelos ataques com sintomas limitados (ataques semelhantes aos ataques de pânico, mas que não preenchem todos os quatro critérios para o ataque de pânico). Os ataques recorrentes com sintomas limitados costumam anteceder os ataques de pânico completos em muitas pessoas com esse diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

O transtorno de pânico e a agorafobia compartilham características com outros transtornos mentais. Pessoas com TOC, fobia específica e fobia social, transtorno de estresse pós-traumático, depressão maior, transtornos psicóticos e alguns transtornos da personalidade (esquiva, paranóide, dependente, esquizóide) apresentam evitação social. No entanto, esses transtornos não compartilham as características dos ataques de pânico espontâneos.

A ausência de ataques de pânico espontâneos também distingue outros transtornos com medos somáticos, inclusive as doenças do espectro do transtorno obsessivo-compulsivo (p. ex., obsessões somáticas e o transtorno dismórfico corporal), o transtorno de ansiedade generalizada e os transtornos de somatização. Embora as pessoas com fobia específica e fobia social possam ter ataques de pânico associado a determinadas situações, os ataques de pânico recorrentes e inesperados não ocorrem.

Embora o diagnóstico, em geral, seja direto, muitos pacientes com o transtorno de pânico sofrem uma extensa avaliação médica desnecessária. Algumas possibilidades de diagnóstico diferencial para os ataques de pânico incluem a taquicardia atrial paroxística, a embolia pulmonar, o transtorno convulsivo, a doença de Meniere, o ataque isquêmico transitório, a síndrome carcinóide, a doença de Cushing, o hipertireoidismo, a hipoglicemia verdadeira e o feocromocitoma. Uma avaliação ampla para esses problemas só está indicada quando outros achados sugerem a presença de doença fisica.

Tratamento

A.Tratamento farmacológico: Em muitos pacientes com uma forma relativamente leve da doença, o pânico não requer medicação e pode ser manejado isoladamente com psicoterapia. Quando a medicação for necessária, um benzodiazepínico usado em dose baixa e por um curto período de tempo pode facilitar o tratamento comportamental. A terapia comportamental ou cognitivo-comportamental são os tratamentos de escolha. Os medicamentos em combinação com a psicoterapia devem ficar reservados para os pacientes mais gravemente doentes.

Deve-se pensar em medicar o paciente, se o transtorno de pânico prejudicar o seu funcionamento, por exemplo, (1) se a agorafobia estiver presente ou estiver se desenvolvendo, (2) se estão presentes uma depressão maior (atual ou passada) ou um transtorno da personalidade, (3) se o paciente relatar uma ideação suicida significativa ou (4) manifestar uma forte preferência por um manejo medicamentoso. A última opção tem por finalidade facilitar o desenvolvimento da aliança terapêutica e encorajar o envolvimento do paciente na terapia. Muitos pacientes com essa condição temem a terapia comportamental em função da necessidade de se exporem aos estímulos fóbicos.

Os antidepressivos tricíclicos, em especial a imipramina, têm o registro de pesquisa mais bem estabelecido. De fato, a imipramina é o padrão contra o qual outros agentes são habitualmente comparados. O médico deve avisar os pacientes a respeito do seu potencial no sentido do desenvolvimento de uma ansiedade transitória, juntamente com outros efeitos colaterais (Tabela 22-3). A dose deve ser baixa no início e aumentada e ajustada lentamente. Níveis plasmáticos elevados parecem piorar o resultado.

A amitriptilina e a clomipramina também têm um razoável apoio empírico para a sua eficácia; entretanto, essas drogas tendem a produzir significativamente mais efeitos colaterais e não são amplamente usadas. Outras drogas, como a nortriptilina ou a doxepina, têm um apoio limitado. Existem algumas evidências de que outros antidepressivos, como a desipramina, a maprotilina, a trazodona e a bupropiona sejam menos eficazes do que a imipramma.

Os inibidores da monoamino oxidase, especialmente a fenelzina, têm um apoio empírico relativamente forte. Como a imipramina, a fenelzina reduz a freqüência e a intensidade dos ataques de pânico. Também parece ter um forte efeito ansiolítico e antifóbico. Infelizmente, a eficácia da fenelzina fica limitada pelos seus efeitos colaterais e seus problemas de segurança. Além dos efeitos colaterais listados na Tabela 22-3, as reações hipertensivas podem ocorrer quando a dieta do paciente tem um alto conteúdo de tiramina. Além disso, a toxicidade pode ser produzida quando essa droga é tomada com outras drogas, como a meperidina ou as aminas simpatomiméticas. Embora tais efeitos tóxicos possam em geral, ser evitados, os pacientes com transtorno de pânico costumam temê-los demasiadamente.

Os dados de pesquisa apóiam a eficácia dos antidepressivos inibi dores seletivos da recaptação da serotonina, inclusive a paroxetina, a fluoxetina e a sertralina, no tratamento do transtorno do pânico. Essas drogas se tomaram populares recentemente e suplantaram outros antidepressivos e os benzodiazepínicos no tratamento do transtorno de pânico. Entretanto, nas doses antidepressivas padrão, essas drogas podem não ser bem toleradas, em função da maior ansiedade. Deve-se iniciar com doses baixas e ajustá-las lentamente.

Como foi mencionado anteriormente, o manejo com benzodiazepínicos em doses baixas pode ser usado como uma medicação "se necessário", para reduzir a ansiedade antecipatória e facilitar as atividades que envolvem exposição. Virtualmente, qualquer benzodiazepinico pode ser usado com sucesso dessa maneira. Os benzodiazepínicos de alta potência, alprazolam e clonazepam, têm efeitos antipânico específico. Dentro da faixa de dose usual, a maioria dos pacientes com pânico experimenta uma redução substancial nos ataques de pânico e também uma redução na ansiedade antecipatória.

A possibilidade de abuso dos benzodiazepínicos é baixa em pacientes cuidadosamente selecionados. Contudo, quase todos os pacientes acabarão por desenvolver algum grau de dependência fisica. Na abstinência, podem ocorrer os efeitos clássicos, como o retomo redobrado dos sintomas de pânico. Muitos pacientes consideram dificil a abstinência absoluta. Até 60% dos pacientes com transtorno de pânico vão se manter usando essa medicação de modo indefinido. A terapia com benzodiazepínicos em doses moderadas a altas deve ficar reservada para os pacientes que necessitam de farmacoterapia e que não responderam ao tratamento com antidepressivos, para aqueles que são incapazes de tolerar os antidepressivos ou para aqueles para os quais os medicamentos antidepressivos são por outras razões inadequados.

Os medicamentos discutidos nesta seção em geral reduzem a intensidade e a freqüência dos sintomas de pânico enquanto são usados. Após a sua descontinuação, a maioria dos pacientes tem uma recaída. A recaída freqüentemente ocorre durante o ajuste da dose, mesmo com os benzodiazepínicos. Como resultado, a terapia comportamental ou a terapia cognitivo-comportamental com exposição deveria ser combinada com farmacoterapia.

b.Psicoterapia: Várias terapias foram usadas para tratar o transtorno de pânico. Somente os tratamentos comportamentais e a psicoterapia cognitivo-comportamental têm evidência empírica significativa a apoiar a sua eficácia. Uma considerável evidência apóia a eficiência da terapia cognitivo-comportamental para o tratamento do transtorno de pânico. Essa abordagem ajuda os pacientes a reconhecerem as relações entre os pensamentos específicos (isto é, as cognições) e a ansiedade que eles experimentam. Esses pensamentos representam interpretações errôneas de pistas externas ou, mais comumente, internas como sendo ameaçadoras. Por exemplo, sentir um pouco de falta de ar, uma pequena aceleração cardíaca pode ser interpretado como uma indicação de que está ocorrendo um acontecimento catastrófico (p. ex., um ataque cardíaco). O tratamento bem-sucedido, então, ajudaria o paciente a descobrir a verdadeira relação entre pistas internas ou externas específicas e a ansiedade e a interpretar essas pistas corretamente como benignas.

Uma elaboração da terapia cognitivo-comportamental inclui a exposição interoceptiva como parte do tratamento. Esse método usa manipulações das sensações fisicas para induzir sintomas que são comumente mal-interpretados. As técnicas de exposição podem incluir rodar no espaço, hiperventilar voluntariamente ou ingerir grandes quantidades de cafeína, de modo a estimular a ansiedade. Essa técnica ajuda o terapeuta a revelar as cognições catastróficas e auxiliar o paciente a interpretá-las corretamente.

O último componente da terapia cognitivo-comportamental do transtorno de pânico envolve atividades mais tradicionais de relaxamento e exposição, nas quais os pacientes gradual e sistematicamente se expõem a situações que induzem ansiedade, assim se dessensibilizando.

Tabela 22-3 Drogas usadas no tratamento do transtorno de pânico

Droga	Dose inicial	Faixa de dose diária	Dose máxima	Efeitos colaterias comuns
Imipramina (ou outros antidepressivos	25 mg ao deitar	50-100 mg	150 mg	Boca seca, visão borrada, constipação, hesitação urinária, ortostasia, sonolência, ansiedade, disfunção sexual
Fenelzina	15 mg 2 vezes/dia	30-90 mg	90 mg	Boca seca, sonolência, náusea, ansiedade/nervosismo, hipotensão ortostática, Mioclonias, reações hipertensivas
Fluoxetina	10 mg	20-40 mg	60 mg	Náusea, diarréia, ansiedade/nervosismo, disfunção sexual, sonolência
Paroxetina	10 mg	20-40 mg	60 mg	Náusea, diarréia, ansiedade/nervosismo, disfunção sexual, sonolência
Sertralina	25 mg	25-150 mg	200 mg	Náusea, diarréia, ansiedade/nevosismo, disfunção sexual
Alprazolam	0,25-0,5 mg 3 vezes/dia	1,5-4,0 mg	6,0 mg/dia	Sonolência ataxia, problemas de memória, dependência física, reações de abstinência
Clonazepam	0,25-0,5 mg 2 vezes/dia	1,5-4,0 mg	6mg/dia	Sonolência ataxia, problemas de memória, dependência física, reações de abstinência

Prognóstico e co-morbidade

Geralmente, o prognóstico a longo prazo do transtorno de pânico é bom, embora uma proporção significativa dos pacientes vá desenvolver. incapacidade associada com esse problema. A depressão maior ocorre em aproximadamente 40% dos pacientes. Embora tanto a depressão quanto os sintomas de pânico respondam às drogas antidepressivas, a depressão co-mórbida piora o prognóstico do transtorno de pânico e aumenta a taxa de suicídio. Aproximadamente 7% dos pacientes com, transtorno de pânico cometem suicídio e mais do que 20% dos pacientes com transtorno de pânico e transtornos psiquiátricos co-mórbidos acabarão por cometer suicídio. O abuso de substâncias, em especial o alcoolismo, também ocorre em uma freqüência maior no transtorno de pânico em relação à população em geral.