Transtorno Obsessivo-Compulsivo TOC - Clínica Psiquiátrica

Transtorno Obsessivo-Compulsivo

Critérios Diagnósticos do DSM-IV

A. Obsessões ou compulsões:

Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4):

(1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento

(2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real

(3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação.

(4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua própria mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamentos)

Compulsões, definidas por (1) e (2):

(1) comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (p. ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas.

(2) os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam a neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.

B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais.

Nota: Isso não se aplica a crianças.

C. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (tomam mais de uma hora por dia) ou interferem significativamente na rotina, no funcionamento ocupacional (ou acadêmico) ou nas atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo.

D. Se um outro transtorno do Eixo I estiver presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não está restrito a ele (p. ex., preocupação com alimentos na presença de um Transtorno Alimentar; puxar os cabelos na presença de Tricotilomania; preocupação com a aparência na presença de Transtorno Dismórfico Corporal; preocupação com drogas na presença de Transtorno por Uso de Substância; preocupação com ter uma doença grave na presença de Hipocondria; preocupação com anseios ou fantasias sexuais na presença de Parafilia; ruminações de culpa na presença de Transtorno Depressivo Maior).

E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

Especificar se:

Com insight pobre: se, na maior parte do tempo durante o episódio atual, o indivíduo não reconhece que as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais.

Considerações gerais

Obsessões são experiências cognitivas aversivas indesejadas, geralmente associadas com sentimentos de medo, aversão ou um senso perturbador de que algo não está certo. O indivíduo reconhece (em algum momento) que essas preocupações são inadequadas em relação à realidade e geralmente tentará ignorá-las ou suprimi-las. Compulsões são comportamentos manifestos ou atos mentais ocultos realizados para reduzir a intensidade das obsessões aversivas. Elas podem ocorrer como comportamentos que são governados por especificações internas rígidas, mas freqüentemente irrelevantes. Elas são de natureza ou intensidade inadequada em relação às circunstâncias externas que as provocaram.

Principais teorias etiológicas: As teorias de etiologia invocaram processos psicanalíticos (i. e, relacionados às primeiras experiências da infância), cognitivos, pós-traumáticos, epilépticos, traumáticos (i. e., lesão cerebral), genéticos e pós-infecciosos. A visão psicanalítica caiu em descrédito nos últimos anos. Da mesma forma, não se acredita mais que os sintomas de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) são uma conseqüência de trauma psíquico. Em casos nos quais um trauma psíquico está associado com o início dos sintomas, a experiência parece potencializar uma propensão ao desenvolvimento de sintomas de TOC em indivíduos suscetíveis e não cria a patologia em si.

o TOC pode resultar de processos patológicos afetando o funcionamento cerebral. Por exemplo, traumatismo craniano grave e epilepsia foram associados com os sintomas obsessivocompulsivos. Transtornos afetando o funcionamento dos gânglios basais também foram associados com TOC, e uma forma pósinfecciosa auto-imune relacionada de TOe foi descrita em crianças. Os sintomas de TOC nessas crianças freqüentemente ocorrem após uma infecção por bactéria Streptococcus B-hemolítica tipo A, com ou sem sintomas clássicos de febre reumática. Na fase aguda dessa doença, anticorpos dirigidos à proteína M estreptocóccica reagem com proteínas cerebrais específicas localizadas primariamente nos gânglios basais e podem induzir coréia de Sydenham (também chamada de dança de São Vito). Obsessões, compulsões ou tiques vocais e motores indistinguíveis daqueles vistos na síndrome de Tourette podem ser proeminentes quando a coréia está presente, embora a criança possa não falar deles se não for diretamente questionada. A coréia de Sydenham está associada com inchaço da cabeça do núcleo caudado na imagem de ressonância magnética (IRM).

Anticorpos antineuronais pós-streptocóccicos também foram detectados em casos de TOC de início abrupto que não exíbem os sintomas de coréia de Sydenham nem qualquer outra manifestação de febre reumática. Os sintomas de TOC aparecem em conjunto com títulos de anticorpo aumentados e desaparecem à medida que os títulos caem. TOC relacionado a doença auto-imune foi descrito apenas em crianças. Entretanto, adultos com TOC podem ter volume reduzido na região caudada dos gânglios basais. É compreensível que processos neuropatológicos, tais como inflamação auto-imune repetida, possam danificar irreversivelmente o tecido do sistema nervoso central (SNC) e resultar em uma forma crônica de TOC em adultos. Também é possível que certos casos de TOC familiar ou síndrome de Tourette possam estar relacionados com proteínas hereditárias envolvidas no processo auto-imune.

B. Epidemiologia

1. Freqüências na população - O TOC tem taxas de prevalência na vida de 2 a 3% nos Estados Unidos, embora as taxas possam ser ligeiramente mais baixas em certos subgrupos étnicos, incluindo afro-americanos e possivelmente hispânicos. As taxas de prevalência nos EUA são consistentes com as estimativas de prevalência na vida (aproximadamente 2%) na Europa, África, Canadá e Oriente Médio, embora as estimativas em certos países asiáticos (Índia e Taiwan) sejam um pouco mais baixas (0,5 a 0,9%). Taxas de prevalência mais baixas em populações dos EUA e em outras populações nacionais poderiam estar relacionadas ou a condições culturais que resultam em um baixo relato de sintomas nesses grupos ou a fatores biológicos como resistência aumentada à doença de gângliobasal. Embora se acredite que o TOC é uma doença para toda a vida, as taxas de prevalência em adultos jovens são mais de duas vezes aquelas observadas em idosos. Não está claro se essa observação representa uma tendência de relato, um declínio dos sintomas com o avanço da idade, uma expectativa de vida mais curta em pacientes com TOC , ou um fator ambiental variável relacionado à etiologia da doença.

O início usual de TOC é na inrancia ou início da vida adulta.

Dois terços dos casos têm seu início antes dos 25 anos, e apenas 15% ocorrem após a idade de 35 anos. Aproximadamente um terço dos casos de Toe têm seu início na ínrancia ou no início da adolescência. Há uma preponderância masculina de 2:1 nessa população. Na população adulta, TOC é ligeiramente mais predominante em mulheres. A freqüência de TOC na prática psiquiátrica pode ser significativamente mais baixa do que na população geral. Na verdade, acreditava-se anteriormente que a incidência de TOC fosse de apenas 0,05% com base em amostras psiquiátricas. Essa baixa estimativa de freqüência pode estar relacionada à intensa vergonha e sigilo associados com essa doença e à subseqüente relutância desses pacientes em divulgar sua sintomatologia.

A freqüência de obsessões e compulsões específicas é razoavelmente constante entre populações. Medos de contaminação estão presentes em aproximadamente 50% de todos os pacientes com TOC. Medos injustificados de que alguma coisa está errada (dúvida patológica) também têm uma alta prevalência (40%). Outras obsessões, incluindo necessidades de simetria, medos de prejudicar a si ou a outros e preocupações sexuais indesejadas, ocorrem com freqüências mais baixas (25-30%). Rituais de verificação e descontaminação são predominantes no TOC (50-60%). Outros rituais, como arrumar, contar, repetir e atos supersticiosos repetitivos, ocorrem menos freqüentem ente (30-35%). A maioria dos pacientes com TOC (60%) têm múltiplas obsessões ou compulsões.

2. Subtipos de população - O único subtipo reconhecido no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4a edição (DSM-IV), é TOC com insight pobre. Os adultos que recebem esse diagnóstico estavam previamente conscientes de que eram sintomáticos mas ficaram convencidos da validade de seus medos e da necessidade de suas compulsões à medida que a doença progredia. Crianças com esse diagnóstico ainda não desenvolveram insight com relação a seus sintomas.

Não se provou útil classificar o TOC de acordo com a díade sintomática (p. ex., contaminação-lavagem) como uma forma de prever o curso da doença, o resultado terapêutico ou outras medidas relevantes. Na verdade, a maioria dos indivíduos tem múltiplas obsessões e compulsões, e agrupamentos de sintomas podem ser trocados com o tempo (p. ex., um lavador de mãos compulsivo perderá o medo de contaminação e desenvolverá medos de prejudicar os outros). Tem sido mais útil classificar subtipos de pacientes de acordo com suas experiências subjacentes. Pacientes com TOC podem ser divididos em dois subgrupos com base nas experiências de (1) dúvida patológica (p. ex., medo ou incerteza) ou (2) imperfeição, ou percepções de "não exatamente assim". Os indivíduos dentro desses dois subgrupos parecem compartilhar agrupamentos de sintomas, co-morbidades e prognósticos de tratamento.

O TOC também pode ser classificado com base na presença ou ausência de tiques. Os pacientes com tiques podem responder a um regime de tratamento diferente daqueles para pacientes que não têm tiques. Devido à relação entre síndrome de Tourette e TOC, esses pacientes podem ter outros sintomas encontrados nas famílias de pacientes com síndrome de Tourette, tais como ímpetos de executar atos mal-adaptativos e problemas com controle do impulso.

Finalmente, um subgrupo de pacientes com transtorno da personalidade esquizotípica foi caracterizado. Esses pacientes são com frequência erroneamente diagnosticados como tendo esquizofrenia; entretanto, eles não apresentam sintomas genuínos da categoria A. Eles são mais propensos a ter insight pobre e funcionamento social insatisfatório.TOC nesse grupo de pacientes pode exigir um regime de tratamento diferente e é freqüentemente refratário a tratamento.

C. Genética: TOC ocorre com maior freqüência em membros da família de pacientes com TOC (10%), se comparados com a população geral. Quando combinado com obsessões e compulsões subclínicas, as taxas de prevalência de sintoma se aproximam dos 20% em parentes de primeiro grau. Curiosamente, as taxas familiares de TOC são significativamente mais altas em pacientes com TOC da infância do que em membros da família de pacientes com TOC adultos. Isso pode estar relacionado a uma forma de TOC hereditária associada a tiques com o início na infância. Embora não tenham sido realizados estudos sistemáticos de gêmeos de tamanho suficiente para se chegar a uma conclusão, 65-85% dos pares de gêmeos monozigóticos com um dos gêmeos tendo TOC são concordantes para sintomas de TOC, enquanto apenas 15-45% dos pares de gêmeos dizigóticos são concordantes.

O TOC tem sido ligado ao gene da síndrome de Tourette (Ts) autossômico dominante proposto. Esse gene está associado com tiques motores crônicos, tiques vocais e TOC. Sob esse modelo genético, os homens portadores do gene proposto têm uma probabilidade de 90-95% de desenvolver pelo menos um desses comportamentos. As mulheres portadoras do gene Ts têm uma taxa de expressão mais baixa (aproximadamente 60%), mas uma proporção mais alta desenvolverá TOC. O local do gene Ts não foi identificado. Algumas formas familiares de TOC com penetrância parcial não parecem estar relacionadas ao gene Ts. O determinante genético dessa forma não foi identificado.

Achados clínicos

A. Sinais e sintomas: As características clínicas das obsessões são experiências aversivas de medo e incerteza, ou o senso perturbador de que alguma coisa não está certa ou está incompleta. Pensamentos obsessivos são as idéias particulares associadas com experiências obsessivas. Eles são freqüentemente bizarros ou inadequados como explicações para essas experiências. As obsessões podem tomar a forma de imagens mentais aversivas, medo e repugnância relacionados a profanação percebida, sentimentos de que algo muito ruim aconteceu ou está para acontecer, ou uma sensação urgente de que algo que precisa ser feito ainda não foi completado. Um senso de imediatismo e urgência está quase sempre associado com as experiências aversivas. As obsessões podem estar presentes sem compulsões, mais freqüentemente quando o indivíduo reconhece que nenhuma ação pode aliviar a experiência aversiva. Sob tais circunstâncias o indivíduo pode apenas procurar a reafirmação de que seus medos são infundados ou irrealisticos.

As compulsões tomam a forma de respostas voluntárias visando à redução de circunstâncias aversivas associadas com os pensamentos obsessivos. Elas são geralmente executadas em concordância com a ideação em tomo das obsessões. Elas podem tomar a forma de comportamentos manifestos ou atos mentais silenciosos como verificação, oração, contagem ou algum outro ritual mental. As compulsões mentais diferem das experiências obsessivas na medida em que são atos mentais voluntários realizados com um propósito, em vez de experiências sensoriais ou ideacionais. As compulsões são geralmente realizadas de forma repetitiva ou estereotipada, embora possam ser específicas da situação, dependentes do conteúdo do pensamento obsessivo. As compulsões também podem ser realizadas na ausência de pensamentos obsessivos específicos. Nesses casos elas são geralmente respostas a uma sensação urgente de que alguma coisa não está certa ou está incompleta.

A maioria dos adultos com TOC reconhece que seus medos e comportamentos são irrealísticos ou excessivos. Entretanto, o insight no TOC pode variar de estados de total consciência de que os sintomas são absurdos, com algumas dúvidas remanescentes, passando por reconhecimento equívoco, até um estado delirante no qual o individuo está convencido da validade de seu medo e da necessidade do comportamento conseqüente. Alguns adultos perdem o insight apenas durante as exacerbações de suas doenças. Outros, freqüentemente com personalidades esquizotípicas, podem ter insight genuíno apenas no início da doença, ou transitoriamente quando a doença está inativa. O termo "idéia supervalorizada" era usado no passado para denotar um pensamento obsessivo que a pessoa sustenta ser válido. Esse termo não é mais aceito como um constructo, porque não pode ser virtualmente diferenciado de ideação delirante. Os pacientes que perderam o insight em relação a seus sintomas são considerados como tendo uma subclasse diagnóstica de TOC.

A evitação pode ser um sintoma secundário proeminente de TOC. O paciente com TOC evitará circunstâncias que desencadeiem obsessões particularmente aversivas ou que levem a compulsões demoradas. A evitação, em si, não é uma compulsão; mas quando a doença é grave ela pode ser um aspecto clínico proeminente. No curso do tratamento, à medida que a evitação é reduzida, pode ocorrer um aumento temporário e paradoxal nas compulsões devido à exposição aumentada a circunstâncias que as desencadeiam.

B. Experiências associadas: O TOC se destaca entre os transtornos psiquiátricos na medida em que os pensamentos e preocupações do paciente divergem de sua consciência da realidade. A maioria dos pacientes com TOC reconhece a natureza absurda de seus comportamentos e está agudamente consciente das percepções degradantes que os outros poderiam ter se soubessem o grau em que eles foram afetados por sua doença. Eles têm um medo intenso de serem considerados loucos. Envergonhados e constrangidos, eles relutam em revelar seus sintomas a qualquer um que possa não entender sua doença. Como resultado, os indivíduos com TOC tendem a ser altamente reservados.

No início da doença, eles tentarão ocultar seus sintomas daqueles que os conhecem. Eles podem retardar a busca de tratamento até seus sintomas serem percebidos pelas pessoas à sua volta. Muitos pacientes não revelarão sua doença a seus médicos primários. Os terapeutas às vezes tratam um paciente por vários anos antes de descobrirem que ele tem TOC. Isso é particularmente verdadeiro para pacientes que experimentam pensamentos e imagens horríveis, blasfemos ou violentos. Esses indivíduos temem que o terapeuta acredite que eles querem que esse cenário ocorra e que eles poderiam agir inadequadamente de acordo com seus pensamentos obsessivos. Em resumo, eles temem que o médico confirme seus medos e autocondenação. Eles podem abandonar a relação terapêutica se sentirem que o terapeuta não entende a doença.

A combinação de segredo, evitação de contato com outros e a natureza desgastante das compulsões podem levar a isolamento social e depressão secundária. A maioria dos pacientes com TOC também experimenta uma sensação aumentada de tensão e angústia interior. Quando o TOC piora eles descrevem sentimentos de desespero e desesperança, na medida em que são incapazes de aliviar seus sentimentos de medo e incerteza. São esses sentimentos que podem levar o paciente a procurar tratamento.

Pacientes que têm TOC podem ter também um medo irracional de perda de controle. Esses sentimentos podem ser exacerbados por uma incapacidade percebida de controlar seus comportamentos compulsivos. O indivíduo com TOC teme perder o controle de inibições naturais e age de uma maneira social ou pessoalmente mal-adaptativa. Esses problemas com controle diferem significativamente daqueles de indivíduos com transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva (TPOC), na medida em que estes últimos desejam controle pelo senso positivo de domínio que ele gera. Os pacientes com TOC freqüentemente evitam controle e responsabilidade verdadeiros devido a seus medos irrealísticos de que poderiam usar mal ou abusar deles.

C. Relacionamentos patológicos: O indivíduo com TOC freqüentemente tem um dos pais ou parceiro que está envolvido na doença. Há duas formas patológicas de envolvimento. A primeira envolve facilItação. Por meio de justificativas, resmungos ou ameaças, o paciente induzirá outros a acomodar-se a seus medos e preocupações. O facilitador pode realizar rituais para o paciente ou permitir que o paciente controle o ambiente ou o tempo em comum. A facilitação permite que a doença se desenvolva sem restrições normais.

A segunda interação patológica é a díade antagônica defensiva.

Esses relacionamentos são conflitantes. O parceiro antagonista age de maneira cáustica, humilhante e não entende ou aceita a natureza da doença. Os sintomas de TOC são vistos como antagonismo intencional. O paciente reage de maneira hostil, defensiva que exaspera o parceiro. A hostilidade, a instabilidade, a perda de auto-estima e o estresse nessas interações exacerbam os sintomas de TOC e levam a mais antagonismo.

Em ambas as formas de relacionamento patológico, o paciente pode usar seus sintomas para controlar a outra pessoa. Esse pode ser um processo inconsciente ou pseudoconsciente. Interações facilitadoras podem levar a circunstâncias nas quais o paciente usa sua doença para obter beneficios materiais e emocionais. Nas interações antagônicas defensivas, os sintomas podem servir para irritar ou frustrar o parceiro hostil - um dos poucos mecanismos disponíveis para o paciente "chegar até" aquele parceiro. Em ambas as formas de interação patológica, os ganhos secundários associados com os sintomas podem arraigar ainda mais o transtorno.

D. Testagem psicológica e instrumentos para diagnóstico e medição: Não há um bom instrumento diagnóstico para TOC. As Entrevistas Estruturadas para Diagnóstico do DSM-IV têm apenas questões rudimentares em relação aos sintomas de TOC, e é necessário um bom julgamento clínico se deseja fazer um diagnóstico adequado. A testagem psicológica tem pouco valor no diagnóstico de TOC ou na previsão de resultado de tratamento ou curso da doença.

Escalas válidas, confiáveis e sensíveis para a medição da gravidade dos sintomas de TOC se tomaram disponíveis apenas a partir do final da década de 80. A melhor é a Escala Obsessiva Compulsiva de Yale-Brown (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, YBOCS). Essa entrevista semi-estruturada consiste de três partes: um catálogo de sintomas, uma lista de hierarquia do sintoma e a Escala Obsessiva Compulsiva de Yale-Brown. A escala de classificação avalia a gravidade das obsessões e compulsões em uma escala ordinal de O a 4 (baseada no tempo gasto, interferência, angústia, resistência e grau de controle). O escore máximo para essa escala é 40. Os pacientes com escores acima de 31 são considerados como tendo sintomas extremos. Escores de 24-31 indicam sintomas graves, e escores de 16-23 indicam sintomas moderados.

Os pacientes com escores abaixo de 16 são considerados como tendo sintomas leves a subclínicos que freqüentemente não requerem tratamento. O escore médio da YBOCS para indivíduos com TOC não-tratado que estão entrando em um TOC clínico é tipicamente de 23 a 25. A YBOCS também avalia certos sintomas subordinados para fins de informação e fornece avaliações globais de gravidade e melhora.

Outras escalas que avaliam a gravidade dos sintomas incluem a Escala de Classificação Psicopatológica Abrangente e a subseção obsessivo-compulsiva do Catálogo de Sintomas de Hopkins-90 (SCL-90). Nenhuma dessas é sensível a mudanças na intensidade do sintoma. Ambas as escalas incluem medidas que são altamente influenciadas por outros fatores como humor. A Escala Clínica Global e a escala de classificação global do Instituto Nacional de Saúde Mental pertencem a uma outra classe de escalas que envolvem julgamentos clínicos de gravidade da doença global ou específica de TOC ou de alterações na gravidade. Elas se baseiam em categorias como leve, moderada, muito melhorada e assim por diante. Um grupo mais antigo de escalas (p. ex., o Inventário de Obsessão de Leyton ou o Inventário de Obsessão e Compulsão de Maudsley) consistem de listas de obsessões e compulsões, sem medidas verdadeiras de gravidade.

E. Achados laboratoriais e de imagem: Usando imagem de ressonância magnética (IRM) ou tomografia computadorizada (TC), certos estudos encontraram um volume de substância cinzenta

Diminuído unilateralmente ou bilateralmente na cabeça do núcleo caudado. Estudos com tomografia de emissão de pósitrons (PET) revelaram atividade metabólica de repouso aumentada no córtex pré-frontal orbitomedial, especialmente no hemisfério direito, Atividade metabólica aumentada também foi encontrada nos gânglios basais, particularmente no núcleo caudado anterior, O tratamento efetivo de TOC por meios farmacológicos ou comportamentais pode estar associado com diminuições regionalmente específicas na atividade metabólica de repouso. Isso levou à sugestão de que os circuitos neurais entre o córtex pré-frontal orbltornedial e os gânglios basais são hiperativos no TOC, e que tratamentos que modulam essa atividade podem ser efetivos no TOC. Entretanto, os procedimentos de imagem são primariamente de interesse de pesquisa e têm pouco valor diagnóstico atualmente.

Outros estudos encontraram alterações bioquímicas, neuroendócrinas e fisiológicas associadas com o neurotransmissor serotonina. Mais uma vez, nenhum teste clinicamente útil resultou desse trabalho. Finalmente, medições de sinais neurológicos anormais fracos, acompanhamento visual e eletroencefalograma (EEG) foram associados com TOC. Essas observações têm pouco valor cíinico, embora a gravidade dos sinais fracos possa estar correlacionada com a gravidade do TOC.

Diagnóstico diferencial de obsessões e compulsões

O diagnóstico diferencial de TOC é um dos mais complexos na psiquiatria devido à confusão em relação aos significativos dos termos “obsessões” e “compulsões”, que é piorada pelo fato de que o TPOC está associado com um estilo cognitivo e comportamento não relacionado ao TOC. É importante reconhecer fenômenos cognitivos e comportamentais que são freqüentemente confundidos com obsessões e compulsões genuínas. A Tabela 24-1 resume esses fenômenos, e eles são descritos com mais detalhes nas próximas sessões.

A. Diferenciações cognitivas: Diversas experiências mentais intrusivas ou persistentes não têm relação com TOC. As experiências listadas nessa seção são freqüentemente confundidas com obsessões mas podem ser diferenciadas com base em um exame cuidadoso.

1. Ruminações ansiosas e preocupações excessivas - As ruminações ansiosas e as preocupações excessivas são preocupações intrusivas persistentes em relação a circunstâncias adversas no futuro. Elas são caracterizadas por processamento cognitivo preparatório designado para lidar com tais circunstâncias e diferem das obsessões na medida em que são de natureza realística, embora possam ser excessívas. As preocupações podem ser experiências mentais fugazes ou semiconscientes associadas com sentimentos de ansiedade, enquanto ruminações ansiosas são de duração mais prolongada à medida que a mente revê cenários adversos potenciais. Elas não estão associadas com rituais. Ao contrário das ruminações ansiosas, as obsessões são experiências sensoriais imediatas, aversivas, freqüentemente acompanhadas por imagens mentais pavorosas incongruentes e medos irrealísticos específicos de que aquelas circunstâncias poderiam ocorrer ou poderiam já ter ocorrido. Embora um indivíduo possa assumir uma atitude preparatória em associação com ruminações ansiosas, a experiência não tem a proximidade pavorosa dos medos obsessivos e o senso de urgência que impele os comportamentos compulsivos. Obsessões e preocupações podem coexistir quando uma obsessão ativa não apenas um senso imediato de medo mas também um processamento mental cognitivo relacionado a conseqüências futuras desagradáveis do evento temido. Preocupações excessivas e ruminações ansiosas também ocorrem no transtorno de ansiedade generalizada e no TPOC. Elas são geralmente responsivas a benzodiazepinas. As obsessões, geralmente, não são.

2. Culpa patológica -A culpa patológica envolve uma experiência intensificada de responsabilidade por desgraça ou dano. A responsabilidade percebida é geralmente excessiva para a circunstância e pode ser de natureza delirante. Ela está quase sempre associada com humor deprimido. Ela difere de uma obsessão na medida em que o indivíduo acredita verdadeiramente que tem responsabilidade por uma circunstância adversa e experimenta remorso excessivo. Pacientes com TOC podem ter medos de que sejam responsáveis por circunstâncias terríveis mas geralmente reconhecem que seus medos são irrealísticos. A experiência é de medo ou horror à noção de que poderiam ter feito alguma coisa nociva, freqüentem ente acompanhado por ansiedade significativa em relação a futuras ramificações desses eventos. Exceto em casos ele TOC delirante, os pacientes com TOC raramente experimentam remorso ou arrependimento em associação com suas obsessões, porque reconhecem em algum nível o despropósito de suas preocupações. Muitos pacientes com TOC se tomam deprimidos e podem ter tanto preocupações obsessivas como culpa patológica. A culpa patológica pode ocorrer em pacientes com baixa autoestima e quase sempre em pacientes com depressão significativa.

3. Ruminações depressivas - As ruminações depressivas envolvem o reprocessamento cognitivo persistente de memórias e experiências passadas, associadas com tristeza, senso de perda ou arrependimento. Essas ruminações são processos mentais ativos, contínuos, de duração prolongada. O indivíduo avalia eventos passados e freqüentemente experimenta culpa ou remorso significativo, sem medo ou incerteza. Se estiver presente um sentimento de que algo não foi completado, ele está associado com arrependimento de que as coisas não foram feitas satisfatoriamente no passado. Não há um senso de urgência de que a situação deve ser remediada.

4. Ruminações agressivas - As ruminações agressivas são processos mentais relacionados à raiva envolvendo danos ao ego passados ou futuros. Os indivíduos percebem correta ou erroneamente que foram ou serão ofendidos de alguma maneira e revivem os eventos em tomo dessas circunstâncias repetidamente em suas mentes. As ruminações agressivas podem estar associadas com fantasias de vingança e ideação paranóide. As ruminações podem envolver a imaginação de eventos passados como o indivíduo teria preferido que eles ocorressem. Na ruminação em relação ao futuro, o indivíduo pode imaginar um cenário antecipado no qual ele será desrespeitado ou ultrajado e pode imaginar várias respostas a tais indignidades. Em alguns casos, o indivíduo pode ter dificuldade de escapar do processo de ruminação, levando à interferência em sua capacidade de funcionar efetivamente. As ruminações agressivas diferem das obsessões agressivas na medida em que são processos egossintônicos, associados com raiva, nos quais o indivíduo está cognitivamente envolvido como participante ativo. Em contraste, as obsessões agressivas envolvem imagens sensoriais terríveis ou medos irrealísticos de atuar impulsos destrutivos, não acompanhados por sentimentos de raiva. O indivíduo tenta evitar essas imagens ou medos terríveis tirando os pensamentos da mente ou tomando medidas para assegurar que eles não ocorram. As ruminações agressivas tipicamente ocorrem em indivíduos com transtornos da personalidade (p. ex., transtornos da personalidade paranóide, obsessivo-compulsiva, ou narcisista) e em indivíduos com traços de personalidade passivo-agressivos. Elas também podem ocorrer em certos pacientes com transtornos psicóticos.

5. Fantasias - As fantasias são histórias mentais que o indivíduo nutre, estendendo-se por um periodo de tempo. As fanta si as quase sempre têm um componente atrativo; entretanto, o indivíduo geralmente percebe que os eventos imaginados são improváveis de acontecer. Em casos patológicos, o indivíduo se sente preso dentro das fantasias, imaginando seqüências complicadas de eventos e é incapaz de retirar-se da experiência mental. Isso pode resultar em ausências mentais, atrasos ou desempenho prejudicado. Fantasias eróticas, coléricas, persecutórias ou paranóides não deveriam ser confundidas com obsessões sexuais, violentas ou agressivas. Fantasias eróticas estão associadas com um senso de prazer e fascinação e não são vivenciadas como terríveis ou aversivas. Fantasias paranóides e relacionadas à raiva envolvem interações vingativas progressivas com um adversário imaginado e não são acompanhadas por dúvida, medo ou incerteza de que os atos ocorreram na realidade. Ao contrário das obsessões, as fantasias não impelem o indivíduo a realizar compulsões no mundo real. Fantasias excessivas podem ocorf'er em pacientes com transtornos da personalidade do agrupamento A ou com TPOC.

6. Medos paranóides - Os medos paranóides são preocupações de que alguém nutre intenções malévolas contra o indivíduo afetado. Eles podem estar associados com raiva e podem levar a medidas antecipatórias de evitação, preparação ou mesmo de violência designadas para proteger o indivíduo de ataque humano. As medidas antecipatórias são tomadas a fim de preparar-se ou proteger-se contra ataque, não para aliviar as circunstâncias causadoras do medo. Os pacientes com TOC às vezes têm medos de ser prejudicados por outros, como de ser envenenados; entretanto, esses pacientes temem que possam ser vítimas aleatórias e não alvos específicos de alguém nutrindo malevolência contra eles em particular. Atos violentos não ocorrem como conseqüência primária das obsessões de TOC não-complicado.

7. Flashbacks - Os flashbacks são experiências intensas, intrusivas associadas com memórias de eventos traumáticos passados. O indivíduo geralmente revivencia esses eventos em associação com um ativador relacionado. Os flashbacks freqüentemente ocupam toda a consciência do indivíduo, como se ele estivesse revivendo esses eventos no aqui e agora. Eles diferem das obsessões na medida em que brotam de memórias de experiências passadas e não de imagens terríveis inexplicáveis não-relacionadas à experiência anterior. Durante oflashback, o indivíduo comportasse adequadamente dentro do contexto doflashback. O indivíduo pode não estar consciente de que o comportamento é inadequado naquele momento. Em algumas circunstâncias, eventos traumáticos podem levar a rituais demorados que são excessivos ou irrealísticos em relação ao grau de trauma psicológico. Esses rituais devem ser considerados compulsões.

8. Atração patológica - A atração patológica ocorre quando experiências cognitivas e viscerais induzem um indivíduo a um comportamento mal-adaptativo. Ela pode estar associada com sentimentos de desejo, ânsia ou uma necessidade de liberação de tensão. Ela é geralmente acompanhada por uma urgência em satisfazer ou gratificar aquele desejo. A atração patológica difere de uma obsessão na medida em que a última é por natureza uma experiência intensamente aversiva e desencadeia comportamento baseado mais em fuga do que em gratificação. A atração patológica está freqüentem ente associada com impulsões (ver a seção "Diferenciações Comportamentais" posteriormente neste capítulo) c geralmente está presente em pacientes com transtorno de controle de impulsos.

9. Pensamento rígido - O pensamento rígido ocorre quando um indivíduo é incapaz de mudar direções e adotar uma nova perspectiva. Ele é geralmente egossintônico e pode ser de natureza delirante. Pessoas com pensamento rígido podem ser propensas a discussões repetitivas, ou podem voltar ao mesmo ponto várias vezes. Elas geralmente são incapazes de adotar um ponto de vista de um outro indivíduo e não podem ser dissuadidas de seu ponto de vista. O pensamento rígido difere das preocupações obsessivas na medida em que nele não há incerteza ou medo e pouco ou nenhuma consciência de defeito. O pensamento rígido pode ocorrer no TPOC, em indivíduos com inteligência reduzida, em populações geriátricas e em pacientes com doença orgânica e psicótica.

10 Indecisão patológica - A indecisão patológica ocorre quando um indivíduo é incapaz de fazer escolhas com resultados potenciais de valência conhecida ou mista. Em alguns casos os indivíduos ficam paralisados porque não podem tomar quaisquer decisões. Embora possa haver um senso de incerteza aflitiva associada com desconhecimento do resultado, no TOC a sensação de medo tende a motivar decisões (incluindo a decisão de não agir). A indecisão patológica pode ser observada na situação de depressão e é comum em algumas formas de TPOC nas quais o indivíduo deseja otimizar um resultado sem informação suficiente. Tal condição pode levar a protelações significativas e atrasos nos compromissos.

11. Medos e preocupações realísticos - Os indivíduos com medos ou preocupações realísticos podem simular um quadro de TCJC Indivíduos com uma história de violência ou distração ou desarenção patológica podem ter preocupações realísticas de que esses problemas reaparecerão e podem tomar medidas especiais adequadas para suas próprias circunstâncias (p. ex., remover armas perigosas, verificar o forno para assegurar-se de que está desligado) para reduzir tais recorrências. O médico deve estabelecer que esses medos ou preocupações não têm base realística, ou são claramente excessivos, antes de diagnosticar tais preocupações como obsessões.

Diferenciações comportamentais:

1. Impulsões - As impulsões são comportamentos mal-adaptativos aos quais um indivíduo é atraído ou se sente compelido a realizar. Elas estão associadas com uma necessidade de gratificação, satisfação ou liberação de tensão. O indivíduo pode extrair um senso de prazer da realização do ato. As impulsões podem tomar a forma de comportamentos violentos ou destrutivos que liberam a tensão associada com raiva mal controlada. Impulsões diferem de compulsões na medida em que nas primeiras o indivíduo induzido ao ato e obtém prazer, satisfação, gratificação ou alivio de tensão inerentes (não secundários) de sua realização. Ao contrário, as compulsões são realizadas para fugir de circunstâncias aversivas ou para impedir que alguma coisa terrível aconteça. Compulsões no TOC não-complicado nunca envolvem o desempenho intencional de atos violentos ou nocivos. As impulsões cruzam linhas diagnósticas na medida em que atos mal-adaptativos como abuso de drogas, orgias alimentares, homicídio em série, parafilias sexuais e transtornos de controle de impulsos se enqua dram todos nessa categoria com base em suas motivações subjacentes. Alguns comportamentos podem ter componentes tanto gratificantes quanto compulsivos, tais como banhos quentes prolongados tanto por prazer como por uma sensação de que algo não foi completado. O médico deve diferenciar impulsões de sintomas de TOC.

2. Meticulosidade ou perfeccionismo - A meticulosidade, ou perfeccionismo, é motivada por um senso positivo de realização em completar atividades da maneira adequada ou ideal. O indivíduo alcança um senso de satisfação e acredita que o ato é de alguma forma benéfico ou compensador. O indivíduo freqüentemente acredita que os outros deveriam comportar-se de maneira semelhante, quer o comportamento desses outros afete ou não o perfeccionista. O perfeccionismo difere das obsessões por simetria, exatidão ou ordem na medida em que é reforçado por conseqüências favoráveis. As compulsões de organização, arrumação e "absolutamente certo" do TOC são realizadas devido a uma sensação de que alguma coisa está, ou ficará, muito errada se elas não forem realizadas. Esses pacientes com TOC são intensamente perturbados por uma sensação de desalinhamento e experimentam um senso aversivo de que algo não foi completado enquanto o comportamento está em andamento. Eles geralmente reconhecem o absurdo e a natureza singularmente pessoal do comportamento e não acreditam que outros necessitam realizar o mesmo comportamento, a menos que ele afete diretamente suas próprias circunstâncias. O perfeccionismo está freqüentemente associado com TOC.

3. Expiação patológica -A expiação patológica é motivada por culpa ou medo de punição. Os indivíduos podem arrepender-se de ações passadas e procurar reduzir seu desconforto no desempenho de comportamento penitente. A expiação patológica pode tomar a forma de rituais religiosos, tarefas autopunitivas ou, em casos graves, atos auto-agressivos, como flagelação ou automutilação. Esse comportamento difere de uma compulsão de TOC na medida em que não é motivado por dúvida ou pela sensação de que algo não foi completado, mas é intencionalmente realizado para reduzir a experiência de culpa ou para evitar uma punição antecipada de maior significado.

Sob certas circunstâncias, um indivíduo pode ter incerteza patológica quanto a se a expiação foi suficiente ou adequadamente completada e realizará o comportamento repetida ou excessivamente por aquela razão. Nesses casos, o comportamento não é tão impulsionado por culpa quanto pelo senso irracional de que a ação não foi adequada ou completamente realizada. Nesses casos um diagnóstico de TOC pode ser considerado. A expiação patológica pode ser observada em pacientes com depressão grave, hiperreligiosidade, transtornos da personalidade graves ou psicose.

4. Comportamento repetitivo de deslocamento - O comportamento repetitivo de deslocamento é realizado para fugir de ou adormecer uma experiência aversiva associada com um estado afetivo como depressão ou ansiedade extrema. O processo de realizar e focalizar atenção no ato reduz a consciência do indivíduo da condição aversiva primária. O comportamento repetitivo de deslocamento pode imitar TOC, como em casos nos quais indivíduos deprimidos ou ansiosos envolvem-se em limpeza ou arrumação para reduzir suas experiências afetivas. Embora repetitiva e aparentemente sem objetivo, a função do comportamento é adormecer o sofrimento psíquico associado com a condição primária. Em comparação com as compulsões do TOC, as conseqüências do comportamento são relativamente insignificantes. O comportamento repetitivo de deslocamento pode ser observado em indivíduos esquivos, ansiosos ou deprimidos e em pacientes com TOC.

5. Comportamento perseverante - O comportamento perseverante envolve a repetição de pensamentos, fala ou seqüências comportamentais breves. O comportamento perseverante pode ser realizado sem pensamento consciente ou pode ocorrer porque reduz uma consciência da ansiedade ou outras experiências aversivas. Ele pode ocorrer em resposta a um impulso sem qualquer componente afetivo. Ele difere das compulsões repetitivas na medida em que é realizado sem objetivo. O comportamento perseverante não é realizado como uma medida corretiva ou preventiva nem é induzido por um senso de que algo não foi completado.

6. Comportamento estereotipado - O comportamento estereotipado é uma forma de comportamento motor perseverante que é de natureza rítmica. Tipicamente mais simples do que outros comportamentos perseverantes, ele pode estar associado com recompensa primária ou com uma redução da consciência da ansiedade ou de uma outra experiência aversiva. O comportamento estereotipado é observado com freqüência no portador de deficiência mental, em pacientes com doenças orgânicas, e em indivíduos muito perturbados, freqüentemente com esquizofrenia. Ele também pode ocorrer em crianças normais.

7. Comportamento autolesivo - O comportamento autolesivo pode ocorrer em diversas situações patológicas. Ele ocorre freqüentemente como um comportamento de fuga para reduzir a intensidade de uma experiência afetiva altamente aversiva. Ele também pode ocorrer como um processo manipulativo patológico. Finalmente, conforme mencionado anteriormente, ele pode ser realizado como um processo autopunitivo na expiação patológica. Quando realizado como um comportamento de fuga, o indivíduo descreverá uma liberação de tensão associada com o ato, particularmente à visualização do processo autolesivo. A dor ou choque do dano parece reduzir ou bloquear a consciência da experiência afetiva aversiva que desencadeia o comportamento. Ao contrário, as compulsões de TOC não-complicado nunca envolvem autolesão direta. O comportamento auto lesivo é observado em pacientes com transtorno da personalidade borderline, depressão grave ou algumas síndromes orgânicas ou psicóticas.

8. Superenvolvimento patológico - O superenvolvimento patológico ocorre quando um indivíduo está preocupado com um único processo ou conjunto de processos a ponto de excluir outros. O superenvolvimento é geralmente egossintônico na medida em que o indivíduo executa o processo no qual a atenção está focalizada cada passo do processo leva ao desejo de executar o passo seguinte. O indivíduo experimenta gratificação do processo enquanto ele está ocorrendo ou na sua finalização, e o comportamento é realizado porque o indivíduo valoriza a realização. O superenvolvimento se torna patológico quando o indivíduo negligencia ou é incapaz de encarregar-se de tarefas mais importantes ou de responsabilidades sociais. O superenvolvimento patológico difere do TOC na medida em que o individuo é seduzido ao envolvimento e não é motivado por experiência aversiva. Ele pode ser proeminente em pacientes com intoxicação por estimulantes e hipomania e pode ocorrer em pacientes com TPOC.

9. Persistência patológica - A persistência patológica é observada quando um indivíduo continua a perseguir um esforço ou interação a despeíto de repetido fracasso ou recusa. Ela pode estar associada com rigidez de pensamento ou relacionada a incapacidade de um indivíduo aceitar circunstâncias indesejadas. Ela está freqüentemente associada com uma supervalorização de um objetivo pessoal, com relação aos objetivos de outros. Isso pode resultar em interações mutuamente írritantes com aqueles em volta do indivíduo. A persistência patológica é dirigida a um objetivo, e embora possa haver um senso concomitante de tarefa incompleta ou inacabada, o comportamento é motivado por algum outro objetivo, como um desejo de vencer: ímpor a sua vontade ou alcançar seus objetivos. A persistência patológica difere do TOC na medida em que o primeiro comportamento é egossintônico. O indivíduo busca uma resolução favorável de suas buscas e não está tentando fugir de uma experiência de medo ou incerteza. A persistência patológica ocorre em pacientes com TPOC, transtorno da personalidade narcisista, transtorno da personalidade borderline, hipomania e em alguns casos de intoxicação por estimulantes.

10. Acumulação - O comportamento de acumulação é observado em diversas síndromes além de TOC. Essas incluem anorexia nervosa, síndrome de Tourette, autismo, síndrome de PraderWilli, TPOC, abuso de estimulante, transtorno da personalidade esquizotípica e esquizofrenia. Na síndrome de Prader-Willi, anorexia nervosa e alguns casos de autismo, a acumulação ocorre em segredo. Esses pacientes têm esconderíjos secretos de objetos que reuniram, freqüentem ente por furto ou outros meios ilícitos. Os itens reunidos podem ter pouca importância palpável para o indivíduo, como no alimento reunido pelo indivíduo anoréxico. A acumulação no TPOC é realizada devido a um senso de que os objetos podem ter valor positivo em algum momento no futuro. A acumulação de posses em si é que é importante. As posses são uma extensão do indivíduo, e o indivíduo tem um sentimento de perda ou desperdício se tiver que se desfazer delas. No TOC, ao contrário, a acumulação é motivada por um de dois diferentes processos. Ela pode estar associada com uma necessidade irracional de obter um objeto, sem qualquer razão subjacente (p. ex., apanhar penas de pássaros ou garrafas vazias na rua). Essa acumulação pode ser indiferenciável daquela observada na síndrome de Tourette, no autismo, na esquizofrenia e no transtorno da personalidade esquizotípica. O diagnóstico é feito com base em outra patologia associada. Alternativamente, a acumulação ou coleção no TOC pode estar associada com uma preocupação irracional de que o objeto, embora sem importância agora, poderia ser necessário no futuro. O paciente com TOC tem uma sensação de que pode haver um momento em que não ter o objeto resultará em uma circunstância aflitiva contra a qual ele deve proteger-se.

11. Tiques complexos - Os tiques complexos ocorrem no cenário de um transtorno de tique e são geralmente motivados por impulsos indesejados sem motivação racional. Embora alguns tiques complexos sejam limitados a grupos musculares localizados, outros podem imitar as compulsões de TOC Muito freqüentemente esses últimos tiques envolvem percepções de "absolutamente certo", acompanhadas por necessidades de organizar, alinhar ou arrumar. Além disso, os pacientes com síndrome de Tourette podem ter obsessões associadas com seus tiques, de tal forma que eles temem que algo terrível aconteça se eles não cederem ao impulso do tique. Esses tiques podem ser indiferenciáveis do comportamento compulsivo de TOC. Nesses casos é melhor classificar o comportamento tanto como tique quanto como uma compulsão (um tique de TOC). Visto que as decisões de tratamento podem ser afetadas pela presença de tiques, o médico deveria sempre observar o paciente para tais processos e perguntar sobre hábitos e maneirismos característicos que o paciente poderia ter ou ter tido anteriormente, particularmente na infância.

Tabela 24-1 Sintomatologia diferencial

Diferenciações cognitivas

Diferenciações comportamentais

Ruminações ansiosas e preocupações excessivas

Culpa patológica

Ruminações depressivas

Ruminações agressivas

Fantasias

Medos paranóides

Flashbacks

Atração patológica

Pensamento rígido

Indecisão patológica

Medos ou preocupações realísticas

Impulsões

Meticulosidade ou perfeccionismo

Expiação patológica

Comportamento repetitivo de deslocamento

Comportamento perseverante

Comportamento estereotipado

Comportamento autolesivo

Superenvolvimento patológico

Persistência patológica

Acumulação

Tiques complexos

Diagnósticos psiquiátricos diferenciais

Diversos transtornos psiquiátricos têm sido confundidos com TOC com base em alguns componentes fenomenológicos comuns. O diagnóstico psiquiátrico diferencial para TOC é resumido na Tabela 24-2.

Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva (TPOC): TPOC é um transtorno do Eixo II que tem um nome semelhante a TOC mas que está associado com meticulosidade, persistência, rigidez e isolamento pessoal. Conforme observado anteriormente neste capítulo, apenas uma pequena minoria de pacientes de TOC tem TPOC concomitante. Essa confusão pode estar relacionada historicamente à caracterização de Sigmund Freud de obsessões e compulsões em seu trabalho com o "Homem dos Ratos". Infelizmente, o Homem dos Ratos tinha tanto TOC quanto TPOC, levando Freud a emaranhar as duas entidades em suas interpretações. As diferenças fundamentais entre os elementos de TPOC e TOC é a natureza egossintônica das experiências e comportamento no TPOC. Não há medo mas antes, um desejo de que os outros se moldem aos padrões ou desejos do indivíduo.
Fobias específicas: As fobias específicas envolvem medos excessivos de situações ou circunstâncias específicas. Elas freqüentemente envolvem medos de situações que outros poderiam experimentar como levemente aversivas ou provocadoras de ansiedade (p. ex., contato com cobras ou aranhas), mas o indivíduo fóbico tem uma reação excessiva àquelas circunstâncias. A evitação é proeminente e efetiva para diminuir a ansiedade. No TOC, os medos podem ser específicos à situação; entretanto, há geralmente um senso de dúvida ou incerteza associado com o medo (p.ex., incerteza de se germes estão presentes), já que o indivíduo não pode ter certeza se evitou com sucesso a circunstância aversiva. Não há rituais envolvidos nas fobias simples.

Tabela 24-2 Diagnóstico psiquiátrico diferencial para transtorno obsessivo-compulsivo

Anorexia nervosa

Transtorno dismórfico corporal

Hipocondria

Transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva

Problemas cutâneos patológicos (por beliscar-se

Fobias específicas

tricotilomania

C. Hipocondria: A hipocondria é uma preocupação irracional, persistente, de que alguma coisa está errada com o corpo. Ela pode levar a solicitações repetidas por tratamento médico ou reafirmação. A hipocondria pode imitar as obsessões do TOC; entretanto, as preocupações hipocondríacas estão limitadas ao corpo, e não há outras obsessões e compulsões. O indivíduo geralmente não está delirante e pode reconhecer que o comportamento é excessivo. Os pacientes com hipocondria geralmente não apresentam o senso de urgência que existe no TOC. O indivíduo experimenta mais preocupações sobre saúde de longo prazo do que medo imediato de curto prazo. A hipocondria pode estar associada com percepções somáticas anormais, que são incomuns no TOC.

D. Transtorno dismórfico corporal: O transtorno dismórfico corporal (TDC) envolve o senso irracional de que alguma coisa em relação ao corpo é mal formada, inadequada ou ofensiva aos outros. O indivíduo pode passar tempo excessivo examinando a área afetada, ou procurando tratamento médico ou cirúrgico para ela. O TDC difere de TOC no grau de insight, já que o indivíduo com TDC acredita verdadeiramente que a área do corpo é anormal. Não há a sensação de que algo não foi completado ou medo de que alguma coisa terrível irá acontecer. Os comportamentos impulsivos associados com TDC envolvem medidas corretivas para ocultar ou alterar um defeito imaginado e não são realizados com um senso de que alguma coisa não foi completada. A diferenciação entre TDC e TOC pode ser dificil quando o indivíduo experimenta percepções de "absolutamente certo" com relação ao corpo ou quando tem um medo de ter um odor corporal ofensivo. Nesses casos, o diagnóstico de TOC pode ser justificado.

E. Tricotilomania: A tricotilomania é caracterizada por ímpetos de arrancar pêlos do corpo. O cabelo é mais freqüentemente arrancado isoladamente, e o ato de arrancá-Io está associado com uma experiência de prazer ou com uma liberação de tensão. Acessos de arrancar de cabelos resultam em grandes áreas de calvície. A tricotilomania difere do TOC na medida em que não envolve obsessões, e o comportamento é recompensador.

F. Beliscar patológico da pele: O beliscar patológico da pele pode ocorrer como um hábito inconsciente ou como uma resposta a uma preocupação exagerada com a textura da pele. O indivíduo pode ser induzido ao comportamento por um processo atrativo que é dificil de superar. Os beliscadores da pele tipicamente estão conscientes de que o que estão fazendo é destrutivo; entretanto, eles são incapazes de vencer o desejo de realizar o comportamento. Esse beliscar da pele é semelhante à tricotilomania nesse sentido. Ele difere do TOC na medida em que no beliscar patológico da pele não há sensação de medo, incerteza ou de que algo não foi completado, e o comportamento não é realizado para impedir que algo de ruim aconteça. Ele também difere do TOC na medida em que tem um componente autodestrutivo ou mutilador que é raramente observado no TOC não-complicado.

G. Anorexia nervosa: A anorexia nervosa envolve uma preocupação excessiva com a imagem corporal, acompanhada por uma recusa em comer, com comportamento intencional dirigido a manter um baixo peso corporal. Na anorexia nervosa há uma percepção delirante de que o corpo está com excesso de peso. Ao contrário do que ocorre no TOC, o indivíduo anoréxico não tem illsight em relação a essa preocupação. Sentimentos de medo, de incerteza ou de que algo não foi concluído estão ausentes ou não são proeminentes. Os comportamentos impulsivos são realizados com a intenção de manter ou exacerbar uma condição desejada. Embora a acumulação possa ser observada, nenhuma compulsão genuína está associada com a doença primária. Os indivíduos com TOC podem experimentar perda de peso significativa em conjunto com medos associados com contaminação de alimento. Entretanto, esses indivíduos tipicamente não têm preocupações sobre a imagem corporal e com freqüência reconhecem o despropósito de suas condições.

Complicações e diagnósticos secundários

Conforme mencionado anteriomente neste capítulo, o TOC tem sido associado com doenças dos gânglios basais. Um número significativo de crianças que desenvolveram doença de Economo após a primeira epidemia de influenza do século XX experimentaram sintomas de TOC, e houve um aumento significativo na prevalência de TOC crônico em sobreviventes da epidemia. O TOC também foi descrito na doença de Huntington, no parkinsonismo e no envenenamento por monóxido de carbono associado com destruição do globo pálido. Há uma maior incidência de febre reumática em membros da família de pacientes com TOC. Os adultos com uma história de Coréia de Sydenham têm uma maior incidência de TOC do que a população como um todo.

Há uma alta prevalência de tiques vocais e motores no TOC (20%) e nas famílias de pacientes com Toe (20%). A síndrome de Tourette totalmente desenvolvida está presente em apenas 5 a 7% dos pacientes adultos com TOC. Mais de 60% das crianças com TOC experimentarão pelo menos tiques transitórios, e aproximadamente 15% desenvolverão a síndrome de Tourette completa. Para crianças com um início precoce de sintomas, o TOC pode ser a primeira manifestação de síndrome de Tourette. Os sintomas de TOC ocorrem em 40 a 70% dos indivíduos com síndrome de Tourette e em 12% dos membros da família de pacientes com síndrome de Tourette que não têm eles próprios síndrome de Tourette.

Os pacientes de TOC freqüentem ente têm transtornos de Eixo I co-mórbidos. A depressão é diagnóstico secundário mais comum no TOC. Aproximadamente 50% dos indivíduos com TOC desenvolverão um episódio depressivo maior durante a vida. A depressão ocorre porque os sintomas de TOC impedem que o indivíduo realize atividades importantes para a auto-estima, e porque as tentativas de resistir aos sintomas, ou satisfazer adequada mente as demandas da doença, inevitavelmente falham. O TOC pode gerar um conflito contínuo com pessoas significativas e está freqüentemente associado com isolamento social. O tratamento efetivo do TOC nesses casos freqüentemente leva à resolução do episódio depressivo.

Os pacientes com TOC também têm uma alta prevalência de transtorno de pânico, agorafobia secundária, fobia social e abuso de álcool e outras substâncias. A agorafobia pode resultar das tentativas de um paciente de evitar circunstâncias que desencadeiam obsessões. Em alguns casos o paciente pode ficar preso em casa porque é incapaz de tolerar as obsessões e compulsões que são desencadeadas pelo contato com o mundo exterior.

A ansiedade pode complicar o TOC, na medida em que o indivíduo se preocupa tanto com as conseqüências de ter TOC quanto com as conseqüências de ser incapaz de concluir as compulsões. Os pacientes com TOC podem descrever ataques de pânico que não são ataques de pânico genuínos. Antes, são ataques de ansiedade intensa relacionados à violação de uma preocupação obsessiva. Por exemplo, quando um indivíduo que tem medos de contaminação descobre que foi gravemente contaminado, pode experimentar um senso esmagador de medo, ansiedade e desespero, relacionado à impossível tarefa de descontaminar tudo o que ele "sujou". Esse paciente poderia rotular erroneamente tais experiências como ataques de pânico. O médico deve estar consciente desse processo para evitar complicar desnecessariamente o quadro diagnóstico do paciente.

Há também uma alta prevalência de transtornos da personalidade em pacientes com TOC (50-70%). Os transtornos da personalidade esquiva, dependente, borderline, histriônica e esquizotípica ocorrem muito freqüentemente. O TPOC ocorre em apenas uma pequena minoria de pacientes, com estimativas chegando a apenas 6% de casos de TOC. Essa observação vai contra uma visão mais antiga de que o TOC era uma variante extrema de TPOC. Curiosamente, embora os sintomas de transtorno da personalidade pareçam ser traços vitalícios, o tratamento efetivo de TOC eliminará os sintomas de transtorno da personalidade em uma maioria de pacientes com TOC, sugerindo que os sintomas de Eixo II disfuncionais podem ser em parte secundários a estresse e tensão associados com o transtorno de Eixo I.

O diagnóstico de transtorno da personalidade esquiva pode ser secundário à patologia primária do indivíduo, combinado com uma ambigüidade nos critérios diagnósticos do DSM-IV para o transtorno da personalidade. Uma preocupação irracional de ser alvo de desaprovação dos outros é um critério do DSM-IV para transtorno da personalidade esquiva. Os indivíduos com TOC que temem que possam ser responsáveis por alguma coisa ruim que está acontecendo podem também temer ser objeto de conseqüente desaprovação ou ridículo. Esses pacientes têm preocupações irracionais de que poderiam de fato ser culpados. Indivíduos com transtornos da personalidade genuínos (i. e., aqueles que não têm TOC) são irracionalmente hipersensíveis à própria crítica. À medida que os indivíduos com TOC melhoram, eles freqüentemente não mais satisfazem os critérios para esse diagnóstico.

Da mesma forma, o transtorno da personalidade dependente pode ocorrer em pacientes com TOC que sentem que necessitam da assistência de outros para realizar suas compulsões ou que necessitam da reafirmação de que suas preocupações obsessivas não são válidas. Tal assistência os alivia da responsabilidade por realizar atos que poderiam ter conseqüências pavorosas. Esses indivíduos são dependentes de pessoas significativas e experimentam desconforto significativo quando aquela pessoa não está disponível para seus propósitos. Esses pacientes irão satisfazer os critérios para esse transtorno da personalidade como resultado da natureza de seus TOCS. À medida que o TOC melhora, muitos não irão satisfazer os critérios para esse diagnóstico.

Tabela 24-3 Tratamentos farmacológicos para transtorno obsessivo-compulsivo

Primeira linha- IPRSs	Dosagem (mg/dia)
IRSs Fluvoxamina Fluoxetina Sertralina Paroxetina Citalopram Clomipramina	100-300 20-80 75-225 20-60 20-60 150-250
Adjuntos
ISRS/clomipramina Neurolépticos (tiques, história familiar de tiques, transtorno da personalidade esquizotípica)* Risperidona Olanzapina Pimozida Haloperidol Clonazepam (convilsões, pânico, ansiedade, insônia)*	Várias 1-3 2,5-7,5 0,5-4 0,5-4 1-6
Para pacientes não-responsivos
IMAos (pânico, fobias, depressão refratária)* Fenelzina Tranilcipromina Venlafaxina (depressão refratária)* Mirtazepina (depressão refratária, ansiedade)* Trazodona (alta dose; para depressão refratária)* Clonazepam (alta dose; para convulsões, pânico, ansiedade)* Carbamazepina (EEG anormal)*	60-90 20-60 150-300 15-30 400-600 4-10 Dependente do nível sangüineo

Tratamento

O tratamento varia de simples redução do estresse á neurocirurgia ( Tabela 24-3 e 24-4). Formas leves de TOC (i.e., com escores YBOCS de menos de 16) que ocorrem em associação co, estresse temporário podem responder a medidas de redução de estresse e apoio. Entretanto, a maioria dos TOCs observados por psiquiatria requer tratamento mais definitivo.

Terapia comportamental: A terapia comportamental para TOC envolve exposição e prevenção de resposta. De acordo com os teóricos da aprendizagem, os pacientes com TOC aprenderam uma resposta de evitação ativa inadequada à ansiedade associada com as circunstâncias que desencadeiam seus sintomas de TOC.

O médico deve encorajar o paciente a experimentar a condição aversiva (exposição) sem realizar a compulsão (prevenção de resposta). A exposição crônica sozinha reduzirá a ansiedade associada com a exposição, mas as compulsões permanecerão se não restringidas especificamente. A prevenção de resposta é crítica. Tipicamente o indíviduo é instruído a organizar seus medos em uma hierarquia. É tomada então uma decisão quanto a que díade obsessivo-compulsiva será tratada. O paciente é exposto em graus crescentes ao estímulo temido e é proibido de realizar o comportamento compulsivo.

A ansiedade com exposição inicial é geralmente intensa e resistente; entretanto, com exposição repetida, a intensidade e a duração diminuem. Quando não for possível expor o paciente no consultório, o terapeuta pode acompanha-lo a um local, tal como sua casa ou a rua, onde os estímulos temidos são mais predominantes. Em uma sessão ambulatorial o paciente é tipicamente instruído a expor-se repetidamente a um conjunto específico de circunstâncias em determinado número de ocasiões como “dever de casa” entre as sessões. O paciente deve ser encorajado a avaliar ou questionar a validade de seus pensamentos obsessivos como um adjunto ao tratamento. Esse tipo de abordagem cognitiva pode aumentar a adesão, e quando não há compulsões presentes, ou quando a exposição é impraticável, ela pode ser o principal adjunto ao tratamento. Em outros casos, a exposição ao medo real (p. ex., matar um filho) não é viável, e o paciente deve envolver-se em exposição imaginária.

Tipicamente, o terapeuta e o paciente trabalharão em um complexo sintomático até que o sintoma tenha sido reduzido para um nível satisfatório ou até que seja tomada uma decisão conjunta para tratar um outro sintoma.

Muitos médicos não têm nem o tempo nem a experiência para realizar eles próprios a terapia comportamental e deveriam encaminhar o paciente a um especialista nessa área. Os sintomas mais receptivos à terapia do comportamento envolvem preocupações com contaminação e medos que evocam comportamento que podem ser evocados no consultório. A terapia comportamental é mais difícil com indivíduos que têm apenas obsessões ou cujas compulsões envolvem apenas atividades mentais como contagem ou verificação mental. Indivíduos com insight pobre, e aqueles que não conseguem tolerar exposição, tendem a ter mais dificuldade com esse método de tratamento.

A terapia comportamental é efetiva em aproximadamente 70% dos indivíduos que concordam em passar pelo processo. Entretanto, aproximadamente 30% dos indivíduos com TOC recusarão essa forma de tratamento. A terapia comportamental pode ser mais bem tolerada se o paciente tiver tratamento farmacológico adequado. Em algumas circunstâncias os sintomas podem desaparecer completamente; entretanto, eles freqüentemente retornam após um período de 6 meses, e uma curta série adicional de terapia comportamental pode ser necessária para tratar efetivamente os sintomas.

Tabela 24-4 Outros tratamentos para transtorno obsessivo-compulsivo

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Tratamentos interativos

Terapia comportamental (exposição e prevenção de resposta)*

Terapia familiar (p.ex., contratos, reforço positivo, desfacilitação)

Tratamentos neurocirúrgicos ( apenas casos extremos, refratários)*

Cingulotomia anterior

Leucotomia límbica

Capsulotomia anterior

Tractotomia de subcaudado

Tratamentos experimentais

Clomipramina intravenosa

Plasmaferese (TOC relacionado a doença auto-imune)*

Imunoglobulina ( TOC relacionado a doença auto-imune)*

Penicilina crônica (TOC relacionado a doença estreptocócica auto-imune)*

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Tratamento farmacológico:

1.Inibidores preferenciais da recaptação serotonérgica

Os inibidores preferenciais da recaptação serotonérgica (IPRSs), as medicações mais efetivas no tratamento de TOC, inibem preferencialmente a captação do neurotransmissor serotonina para as células nervosas (ver Tabela 24.3). Essas medicações incluem clomipramina, juntamente com inibidores seletivos da recaptação serotonérgica (ISRSs), fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram e fluvoxamina. As medicações com inibição da recaptação serotonérgica.

Entre os IPRSs, a clomipramina sozinha é um antidepressivo tricíclico e tem efeitos colaterais anticolinérgicos, anti-histamínicos e anti--adrenérgicos significativos. A clomipramina também é metabolizada pára desmetilclomipramina, um metabólito que inibirá a captação de noradrenalina. Meta-análises de eficácia sugerem que a clomipramina pode ser mais efetiva do que outros IPRSs no tratamento de TOC; entretanto, não há evidência direta de que qualquer um dos IPRS seja mais efetivo do que outro. Exceto no caso da fluvoxamina, cada um dos diversos estudos com IPRSs mostrou tendências não significativas de doses mais elevadas serem mais efetivas no tratamento de TOC, sugerindo que as doses ideais para essas medicações podem estar na extremidade mais elevada da variação de prescrição permissível.

Ao contrário do que ocorre na depressão, os IPRSs não exercem seus principais efeitos até após 4 a 6 semanas de tratamento e devem ser administrados por até 12 semanas para determinar o benefício que poder ser alcançado. A retirada da medicação está freqüentemente associada com relapso dentro de 2-3 semanas , de modo de que os pacientes deveriam ser avisados de que podem ter que permanecer com a medicação para manter os benefícios.

A tolerância aos efeitos benéficos dos IPRSs raramente ocorre.

A medicação usada para tratar TOC raramente elimina seus sintomas. Os sintomas tipicamente são reduzidos em 35% no total e em 50 a 70% nos pacientes mais responsivos.

Esses números subestimam os benefícios para pacientes tomando as medicações.

Embora os níveis de sintoma possam cair para menos da metade de seus níveis basais, esses pacientes podem experimentar melhor significativa na qualidade de vida e podem funcionar mais efetivamente em sociedade. Aproximadamente 50 a 60% daqueles que inicialmente passaram por uma tentativa com um IPRS alcançarão uma resposta clinicamente significativa. As medicações permitem que o paciente tolere as obsessões e as necessidades de realizar as compulsões, sem se deixar levar por elas. A combinação de terapia comportamental com medicação parece ser ideal para a maioria dos pacientes de Toc, visto queaté 25% dos pacientes que falham em uma modalidade responderão a tratamento conjunto.

Se um paciente não responde à medicação após 8 semanas, ou tem uma resposta inadequada após 12 semandas, o médico deve considerar a tentativa com um IPRS diferente. Aproximadamente 20% dos pacientes que não respondem a um IPRS responderão a outro. Se o paciente não respondeu a um segundo IPRS, uma terceira tentativa com IPRS deveria ser feita. Uma de três tentativas com IPRS deve envolver clomipramina.

2. Medicações agregadas – Se um paciente não alcança uma resposta adequada com tentativas adequadas com IPRSs, uma segunda medicação deve ser acrescentada. A combinação de um ISRS e clomipramina deveria ser considerada nesse contexto. A combinação de clomipramina e fluvoxamina pode aumentar significativamente a inibição de captação de serotonina porque a fluvoxamina pode inibir a conversão de clomipramina pra seu metabólito noradrenérgico dismetil. Alternativamente, baixas doses de neurolépticos de alta potência (p. ex., risperidona, olanzapina, pimozida, haloperidol) podem ser usadas para potencializar o tratamento com IPRS, particularmente se o paciente tem tiques comórbidos, uma história familiar de tiques, ou aspectos de transtorno da personalidade esquizotípica. Os sintomas de TOC nesse último grupo de pacientes podem ser refratários a tratamentos convencionais mas podem ter uma resposta significativa à adição de um neuroléptico. Para pacientes cujo TOC tem um componente de ansiedade significativo, pacientes com uma história de convulsões e pacientes com sintomas adicionais consistentes com convulsões parciais complexas, adição de clonazepam (0,5-6mg) deveria ser considerada. O clonazepam também pode ser considerado como adjunto a tratamento com alta dose de clomipramina (mais de 250 mg por dia) como uma forma de reduzir o potencial para convulsões. Tanto neurolépticos de baixa dose como clonazepam devem ser acrescentados após o paciente estar recebendo o IPRS ideal por pelo menos 6 a 8 semans. Outras medicações que têm sido usadas como tratamentos adjuntos incluem triptofano, pindolol mais triptofano, mirtazapina, gabapentina e fenfluramina. Lítio, buspirtona e pindolol parecem ter poucos benefícios como agentes intensificadores no tratamento de TOC.

3. Monoterapias farmacológicas alternativas – Tentativas com medicações alternativas devem ser consideradas para pacientes que não respondem a tentativas adequadas com IPRS e adjuntos em conjunto com terapia comportamental apropriada. Uma tentativa de um inibidor da moniamino oxidase deveria ser considera para pacientes com sintomas de pânico ou fóbicos. Pacientes com uma história de convulsão, um EEG anormal ou suspeita de convulsões parciais complexas poderiam ser considerados para uma tentativa com clonazepam ou carbamazepina como monoterapia. Altas doses de clonazepam como monoterapia. Têm uma taxa de sucesso de 20 a 30% no tratamento de TOC. Baixas doses de clonazepam não parecem ser efetivas como monoterapia. O tratamento com clonazepam pode acarretar ou exacerbar um episódio depressivo. Se isso ocorrer, a tentatica deve ser interrompida porque não aliviará os sintomas de TOC. O tratamento com clonazepam também pode interfirir na eficiência de uma terapia comportamental. Certas medicações que afetam a neurotransmissão serotonérgica também podem ter eficácia como monoterapias em casos isolados. Essas medicações incluem mirtazapina, venlafaxina, alta dose de trazodona e buspirona. A clonidina não tem benefícios para adultos com TOC; entretanto, ela tem sido usada efetivamente para reduzir sintomas de TOC em crianças que têm síndrome de Tourette e TOC combinados. Lítio, metilfenidato, neurolépticos, outros antidepressivos heterocíclicos e outras benzodiazepinas, incluindo alprazolam, têm poucos benefícios como monoterapias no TOC.

C.Terapia familiar: os membros da família podem interferir involuntariamente no sucesso dos tratamentos tradicionais. Conforme mencionado anteriormente neste capítulo, as famílias podem facilitar os sintomas de TOC ou hostilizar o paciente. Nesses Casos, a terapia familiar pode ser útil. De qualquer maneira, a educação com relação à condição do paciente e às respostas adequadas àquela condição deveria ser tentada. Em geral, os membros da família não deveriam auxiliar o paciente nos rituais do TOC, nem alterar ou comprometer significativamente a qualidade de suas vidas para acomodar-se aos sintomas da doença. A família deve apóias as reduções nos sintomas mas sem criticar exacerbações. Os membros da família deve evitar observações depreciativas com relação ao TOC. Uma terapia mais extensiva envolve contratos mutuamente aceitáveis entre o paciente e os membros da família afetada com relaão aos comportamentos visados para supressão. Os comportamentos do TOC fora do contrato que não comprometem as vidas dos membros da família devem ser tratados apenas de maneira positiva e construtiva. Os membros da família devem ser conscientizados de que a terapia do comportamento é um processo escalonado e que o comportamento que atualmente não faz parte do contrato pode ser tratado no futuro. Além das intervenções dirigidas ao TOC, conflitos familiares internos podem precisar ser tratados em terapia porque podem exarcebar os sintomas de TOC e prejudicar a qualidade de vida de todos os envolvidos.

D. Neurocirurgia: A neurocirurgia é o tratamento de último recurso. Os procedimentos neurocirúrgicos incluem cingulotomia bilateral, leucotomia, límbica, capsulotomia anterior e tractotomia de subcaudado. As estimativas de melhora clinicamente significativa são de 25 a 90%, embora estudos controlados não tenham sido realizados. Há alguma discordância em relação ao local ideal da lesão. Entretanto, em casos intratáveis, a neurocirurgia é um tratamento que pode oferecer alívio de sintomas incapacitantes e de dor psíquica extrema. A melhora após a cirurgia não é imediata mas pode ocorrer durante um período de até um ano. Os efeitos adversos incluem convulsões, síndromes de desinibição e os riscos resultantes de anestesia geral.

Os pacientes não devem ser encaminhados para cirurgia a menos que tenham passado por tentativas completas de pelo menos três IPRS em dosagens adequadas, incluindo uma tentativa com clomipramina, bem como tentativas com neuroléptico e clonazepam como medicações adjuntas. Uma experiência com IMAQ deve ser tentada. O paciente deve ser submetido a uma terapia comportamental com um terapeuta qualificado, preferivelmente enquanto recebe o tratamento farmacológico ideal. Adicionalmente, o TOC ou suas complicações podem ter conseqüências potencialmente fatais para o paciente ou causar disfunção extrema ou dor psíquica intensa. Os pacientes devem ser encaminhados para centros que tenham critérios de inscrição para cirurgia rigorosos e experiência extensiva com essa modalidade de tratamento.

E.Tratamentos experimentais:

1.Clomipramina intravenosa – É irônico que o tratamento com clomipramina intravenosa seja considerado um tratamento experimental quando a maioria dos primeiros trabalhos na Europa demonstrando a eficácia da clomipramina foi concluída usando essa preparação parenteral. O tratamento com clomipramina intravenosa está atualmente recebendo atenção nos Estados Unidos e pode ser uma promessa no tratamento de TOC que não responde a IPRSs. Recomendações clínicas específicas para esta modalidade de tratamento ainda não estão disponíveis.

2.Tratamento com imunossupressores e antiestreptococos – O TOC pós-infeccioso, episódico, recorrente em crianças tem sido tratado com medidas imunossupressoras, incluindo tratamento com esteróides, plasmaferese e imunoglobulina. Além disso, crianças com episódios pós-estreptocócicos repetidos foram colocadas experimentalmente sob tratamento profilático com penicilina. Embora as tentativas inicias com imunossupressores pareçam positivas, não há recomendações clínicas específicas com relação a esses tratamentos. Em geral, esses tratamentos não são efetivos para TOC em adultos.

Prognóstico e curso da doença

Não há cura para o TOC. O melhor que se pode esperar é uma remissão temporária de certos complexos sintomáticos com terapia comportamental adequada e remissão parcial dos sintomas com farmacoterapia ou neurocirurgia. Mesmo essa remissão parcial é um alívio bem-vindo para pacientes atormentados por essa doença e freqüentemente lhes permite funcionar com algum esforço a uma capacidade total. No total, 75 a 85% dos pacientes que procuram tratamento alcançarão uma resposta clínica significativa com tratamentos ideais combinados. Indivíduos com aspectos esquizotípicos ou sinais neurológicos, esse grupo pode não responder à farmacoterapia ou a intervenções comportamentais. Os indivíduos que não podem tolerar medicações nem medidas comportamentais têm um prognóstico mais insatisfatório. A maioria das pesquisas biológicas sobre TOC foi realizada apenas na década passada, e novos tratamentos como terapia imunossupressora, profilaxia com penicilina e clomipramina intravenosa mostram-se promissores para o futuro. O médico descer ser otimista de que, embora atualmente não haja cura, o futuro pode trazer tratamentos muito mais efetivos.