Transtornos Alimentares

 

Os transtornos alimentares anorexia nervosa e bulimia nervosa podem ser classificados como doenças psicossomáticas verdadeiras, na medida em que uma vulnerabilidade biológica básica interage com determinado estresse cultural de modo a produzir sintomas comportamentais e psicológicos. Por exemplo, existe uma prevalência maior de anorexia e bulimia nervosa nas sociedades industrializadas, onde existem alimentos em abundância e onde a atratividade feminina está relacionada com a magreza, do que nas sociedades predominantemente agrícolas. Os imigrantes oriundos de culturas nas quais a anorexia nervosa é rara tendem a desenvolver a doença à medida que assimilam os ideais de uma aparência corporal esbelta.



ANOREXIA NERVOSA


Critérios Diagnósticos do DSM-IV

  1. Recusa a manter o peso corporal em um nível igualou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura (por exemplo, perda de peso levando à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou fracasso em ter o ganho ponderal esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado).

  2. Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, mesmo estando com peso abaixo do normal.

  3. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a auto-avaliação ou negação do baixo peso corporal atual.

  4. Nas mulheres pós-menarca, amenorréia, ou seja, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos. (Considerase que uma mulher tem amenorréia se suas menstruações ocorrem apenas após a administração de hormônio, por exemplo, estrógeno.)


Especificar tipo:


Tipo restritivo: durante o episódio atual de anorexia nervosa, o indivíduo não se envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vômito ou uso indevido de laxantes,diuréticos ou enemas).

Tipo comer compulsivo/purgativo: durante o episódio atual de anorexia nervosa, o individuo envolveu-se regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).


Considerações gerais

De certa maneira, o termo anorexia nervosa é equivocado, pois habitualmente o apetite e a fome do indivíduo afetado normalmente encontram-se preservados. Entretanto, o indivíduo contraria ativamente as sensações de fome com um pensamento perturbado, levando à inanição auto-imposta. O limiar para a definição da perda de peso considerada suficientemente séria a ponto de qualificar-se para um diagnóstico de anorexia nervosa é computado com base nas tabelas da seguradora Metropolitan Life Insurance ou em tabelas pediátricas de crescimento. Um índice de massa corporal inferior ou igual a 17,5 kg/m2 (calculado como peso em quilogramas/altura em metros2) representa uma diretriz alternativa aceita por diversos pesquisadores. Entretanto, essas diretrizes não passam de sugestões, cabendo aos clínicos também considerar a constituição corporal do indivíduo e seu histórico ponderal.

  1. Principais teorias etiológicas: A incidência e a prevalência dos transtornos alimentares cresceram ao longo da segunda metade do século XX. Esse crescimento em parte deveu-se às pressões culturais nas sociedades industrializadas (principalmente sobre as mulheres), incluindo uma ênfase em uma figura feminina esbelta, de formas quase pré-puberes. Essa ênfase é retratada em revistas, na indústria do entretenimento e nos concursos de beleza. Entretanto, é improvável que a anorexia nervosa tenha um fundo unicamente cultural, pois parece haver descrições do quadro remontando há quase 300 anos, quando as pressões culturais eram diferentes das de hoje. Por conseguinte, parte da etiologia dos transtornos alimentares deve ser biológica, sendo o grau de expressão fenotípica determinado por fatores culturais. Perturbações nas monoaminas do sistema nervoso central, particularmente noradrenalina e serotonina, e em determinados neuropeptídeos foram descritas na fase aguda da anorexia nervosa. Poucas dentre essas anormalidades persistem durante a fase de restauração do peso e as alterações que persistem podem estar relacionadas, pelo menos em parte, ao estado de desnutrição.

B. Epidemiologia: As taxas de prevalência no período de vida para a anorcxia nervosa em mulheres são de aproximadamente 0,5 a 1,0 em 100 a 200 indivíduos. Muito mais indivíduos exibem sintomas que não satisfazem os critérios para o transtorno (isto é,"transtorno alimentar sem outra especificação; ver adiante, neste capítulo), mas essa é uma área de contínuas pesquisas. Mais de 90% dos indivíduos afetados são do sexo feminino e os dados relativos à prevalência no sexo masculino são escassos No mundo inteiro,o transtorno parece ser mais comum nos Estados Unidos, Canadá, Europa, Austrália, Japão, Nova Zelândia e África do Sul; entretanto, poucos estudos sistemáticos foram feitos em outros países.

O início da doença é bimodal: um pico ocorre no início da adolescência (dos 12 aos I 5 anos) e outro na adolescência tardia e inicio da idade adulta (dos 17 aos 21 anos); a média de idade para o início situa-se em aproximadamente 17 anos. A doença raramente aparece antes da puberdade ou tem início depois dos 40 anos. Muitas vezes o primeiro episódio de anorexia nervosa é antecedido por um acontecimento vital, como a saída da casa paterna.

  1. Genética: As taxas de concordância para os gêmeos monozigóticos com anorexia nervosa são mais elevadas do que as dos dizigóticos. Entre os parentes biológicos em primeiro grau existe um risco aumentado de anorexia nervosa e para transtorno do humor, sendo este último encontrado particulannente entre os parentes de indivíduos com o tipo comer compulsivo/purgação.


Achados clínicos


  1. Sinais e sintomas: A perda de peso é freqüentemente obtida mediante a redução da ingestão total de alimentos e envolve também, a exclusão de alimentos altamente calóricos, levando a uma dieta extremamente restrita. Os pacientes podem perder peso mediante purgação (via auto-indução de vômitos ou uso indevido de laxantes e diuréticos) ou exercícios fisicos excessivos. À medida que avança o declínio ponderal, pode aumentar o medo do paciente de engordar. A distorção da imagem corporal que esses indivíduos experimentam tem uma ampla variação, indo desde a crença fervorosa de que têm um excesso de peso generalizado até a percepção do indivíduo de que é magro, mas que certas partes do corpo, como as coxas, as nádegas ou a barriga, estão grandes demais. Tais percepções distorcidas de si próprio podem ser modificadas por fatores culturais e podem não predominar. Ao invés disso, o paciente pode alegar inapetência ou desconforto pigástrico, corno motivação manifesta para a restrição alimentar.

A auto-estima dos pacientes com anorexia nervosa é extremamente dependente da forma e do peso corporais e esses pacientes parecem obcecados com o emprego de uma variedade de técnicas destinadas a avaliar o tamanho do corpo, incluindo pesagens freqüentes, medição de partes do corpo e olhar-se no espelho em busca de pontos de gordura. A perda de peso é considerada uma conquista admirável de uma autodisciplina incomum, ao passo que o ganho ponderal é visto como um fracasso inaceitável do autocontrole. Entretanto, os pacientes tipicamente negam as sérias conseqüências da desnutrição. A maioria dos pacientes com anorexia nervosa tem obsessões relacionadas à comida. Eles freqüentemente armazenam alimentos ou colecionam receitas, podendo envolver-se no preparo dos alimentos para a família ou em profissões relacionadas à comida (por exemplo, garçonete, cozinheira, nutricionista). Os pacientes podem também apresentar temores de comer em público. Tais obsessões também têm sido observadas em outras formas de inanição, incluindo a inanição experimental.

Os sinais de inanição respondem pela maioria das características fisicas da anorexia nervosa. Esses sinais incluem emaciamento, hipotensão importante, especialmente ortostática, bradicardia, hipotermia, pele seca e escamosa, lanugo (presença de pêlos finos no tronco e nas extremidades), edema periférico, especialmente nos tornozelos, petéquias nas extremidades, compleição pálida e doentia, hipertrofia de glândulas salivares, particularmente da parótida, erosão do esmalte dos dentes e sinal de Rassel (cicatrizes e calos nas costas das mãos). A amenorréia pode anteceder o início de um apreciável decréscimo de peso podendo estar relacionada à perda dos reservatórios corporais de gordura, mais do que à redução da massa corporal. Pode ocorrer atraso da menarca em meninas pré-púberes.

Entre os pacientes que com freqüência envolvem-se em comportamentos purgativos, muitos não comem compulsivamente. Ao invés disso, regularmente vomitam depois de ingerir pequenas refeições.

B. Testagem psicológica: Embora não se costume utilizar uma extensa testagem psicológica no diagnóstico da anorexia nervosa, os testes de triagem podem ser extremamente valiosos na identificação da psicopatologia alimentar no âmbito da comunidade. Dois testes desse tipo são o Inventário dos Transtornos Alimentares e o Teste de Atitudes Alimentares, os quais também são valiosos para documentar as melhoras durante o tratamento. Também é importante avaliar doenças psiquiátricas coexistentes dos Eixos I e II com instrumentos tais como a Entrevista Clínica Estruturada do DSM - IV ou o Inventário para a Depressão de Beck.


C. Achados laboratoriais e imagens: A maioria dos órgãos é afetada pela desnutrição, podendo ser verifícada uma variedade de distúrbios físicos (Tabela 29-1). A desidratação coexistente pode ser indicada por uma elevação da uréia no sangue. Quando a indução de vômitos faz parte do quadro clínico, pode ocorrer a1calose metabólica, com elevado bicarbonato sérico, hipoc10remia e hipocalemia. O abuso de laxantes pode causar alcalose metabólica e um exame de fezes positivo para sangue oculto. As anormalidades neuroendócrinas também são comuns.

A amenorréia resulta de níveis anormalmente baixos de secreção de estrógeno, devido à diminuição da liberação dos hormônios folículo-estimulante e luteinizante pela hipófise.


Diagnóstico diferencial


Condições médicas gerais como doenças inflamatórias intestinais, hipertireoiclismo, tumores malignos e SIDA podem causar grave perda de peso; entretanto, é raro que os pacientes com tais doEnças tenham uma imagem corporal distorcida, um temor de fícar obesos ou um desejo de perder ainda mais peso. Tais condições médicas habitualmente também não estão associadas com aumento de exercícios e atividades físicas, exceto no caso do hipertireoidismo. A síndrome da artéria mesentérica superior, um distúrbio caracterizado por vômito pós-prandial secundário à obstrução gástrica intermitente, pode anteceder ou ocorrer paralelamente à anorexia nervosa quando um emaciamento significativo estiver presente.

A coexistência de transtorno depressivo maior pode dificultar o diagnóstico diferencial. A maioria dos indivíduos com depressão maior sem complicações não tem um temor excessivo de ganhar peso; entretanto, mesmo depois da recuperação do peso, os pacientes com anorexia podem experimentar episódios depressivos que exijam intervenção. Os indivíduos com esquizofrenia podem apresentar padrões ponderais oscilantes e crenças bizarras relacionadas com a comida, porém raramente demonstram a perturbação da imagem corporal e o medo de engordar associados com a anorexia nervosa.

Uma vez que os critérios diagnósticos para fobia social, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno dismórfico corporal sobrepõem-se aos da anorexia nervosa, os diagnósticos adicionais dessas condições devem ser registrados somente se os indivíduos com anorexia nervosa tiverem medos, obsessões ou distorções corporais não-relacionados com a alimentação ou com o peso ou tamanho do corpo.


Tabela 29-1 Anormalidades laboratoriais na anorexia nervosa

Categoria

Comum

Incomum/raro

Hematologia



Química













Diversos

Eletrocardiograma

Gasto de energia em repouso

Imagens cerebrais

Leucopenia

Anemia leve


Liberação anormal de hormônio luteinizante (LH)

Elevação da uréia no sangue

Cortisol elevado

Funções hepáticas elevadas

Elevação do bicabornato sérico

Hipercarotenemia

Hipercolesterolemia

Hipocloremia

Hipocalemia

Baixo estrógeno ( em mulheres)

Baixa Tiroxina (T4)

Baixa Triiodotironina (T3)

Fezes positivas para sangue oculto

Bradicardia sinusal

Anormalidades difusas


Significativamente reduzido

Aumento da razão ventrículo/cérebro

Ampliação dos sulcos corticais

Trombocitopenia



Hiperamilasemia

Hipomagnesemia

Hipofosfatemia

Hipozincemia

Baixa testosterona (em homens)

Acidose metabólica








Arritmias







Tratamento


Os indivíduos com anorexia nervosa raramente procuram ajuda de um profissional por conta própria, sendo em geral persuadidos ou forçados pela família a procurar avaliação e tratamento. Esses indivíduos raramente se queixam da perda de peso em si, mas tendem a descrever o sofrimento somático ou psicológico relacionado às conseqüências da inanição, tais como intolerância ao frio, fraqueza muscular ou perda de energia, constipação, dor abdominal e lentificação mental. Com freqüência os pacientes negam o problema central e a história obtida a partir deles não é confiável. Por conseguinte, é recomendável que o clínico obtenha informações da família ou outras fontes externas para que possa avaliar adequadamente as características da enfermidade, tais como o grau de perda de peso.

Uma abordagem multidisciplinar é essencial no tratamento da anorexia nervosa. Os pacientes podem necessitar de intervenção médica intensiva e de urgência de modo a corrigir os desequilíbrios hidreletrolíticos, problemas cardíacos e falência de órgãos. O advento das terapias comportamentais reduziu acentuadamente a morbi-mortalidade da doença, sendo atualmente a peça-chave da maioria dos programas de internação.

Em geral todos concordam que a recuperação ponderal deve ser um dos objetivos centrais para o paciente com grave perda de peso, sendo que a maioria dos pacientes necessitará de tratamento em regime de internação, durante o qual será possível obter uma situação de controle das condições ambientais. Em um ambiente controlado desse tipo, os pacientes são estimulados no sentido de consumir quantidades cada vez maiores de calorias para que possam obter determinados privilégios, tais como mais atividades, redução do controle por parte da equipe, visitas de familiares e sessões terapêuticas. Durante essa fase, os pacientes precisam ser envolvidos em terapia familiar e individual de modo a assegurar a sua cooperação e aliança dentro do programa de tratamento.

Uma atenção especial deve ser dada à ingestão calórica, de modo que esses pacientes não sejam alimentados demasiado rapidamente, mas eles precisam ser realimentados gradualmente para superar sua resistência metabólica, tanto durante quanto imediatamente após a fase de recuperação do peso. Agentes farmacológicos tais como antidepressivos, neurolépticos, ciproeptadina e lítio podem ser úteis, especialmente para pacientes com características depressivas ou psicóticas paralelas. Ainda não foi descoberto nenhum agente psicofarmacológico que consiga induzir um paciente anoréxico a alimentar-se e ganhar peso fora de um programa estrutura do de orientação comportamental.


Complicações, co-morbidade e resultados adversos do tratamento

As complicações médicas da anorexia nervosa são comuns, especialmente quando a doença esteve presente por mais de cinco anos. As complicações incluem anemia, habitualmente normocrômica e normocítica (isto é, com índices eritrocitários normais), comprometimento da função renal, associado com desidratação crônica e hipocalemia ou decorrente da toxicidade direta dos laxantes, complicações cardiovasculares tais como arritmias e hipotensão, osteoporose resultante da diminuição do cálcio na dieta, elevação do cortisol e diminuição da secreção de estrógeno e deterioração dos dentes.

Muitos pacientes com anorexia nervosa exibem sintomas de humor deprimido, retraimento social, irritabilidade, insônia e redução do interesse por sexo. Cerca de 50% dos pacientes satisfazem os critérios para transtornos depressivo maior, porém essas características podem representar complicações da inanição ao invés de uma condição verdadeiramente co-mórbida. Tais sintomas depressivos devem ser reavaliados depois da recuperação do peso, porque eles persistem em um subconjunto de pacientes. Os pacientes com o tipo bulímico de anorexia nervosa têm maior propensão ao abuso de álcool e outras drogas, a apresentar um humor mais instável, a ser sexualmente ativos e a ter outros problemas do controle dos impulsos. Quando a anorexia nervosa desenvolve-se antes da puberdade, ela pode estar associada com transtornos mentais co-mórbidos mais graves.

Os sintomas obsessivo-compulsivos sem relação com a comida, a forma do corpo ou o peso podem estar presentes e permitir um diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo. Outros sintomas psicológicos tais como sentimentos de ineficiência, necessidade de controlar seu ambiente, pensamento inflexível, limitada espontaneidade social e iniciativa e expressão emocional excessivamente restritas também podem ser observados no decorrer da enfermidade (Tabela 29-2).


Prognóstico e curso da doença


Os estudos de seguimento mostram que cerca de 45% dos pacientes têm um resultado geral bom, cerca de 30% têm resultados intermediários (isto é, continuam enfrentando consideráveis dificuldades com os sintomas da doença) e cerca de 25% têm um mau resultado e raramente conseguem atingir um peso normal. De 5 a 10% dos pacientes com anorexia nervosa morrem em conseqüência das complicações. Os pacientes que padecem cronicamente da doença ou intermitentemente por 12 anos ou mais têm taxas de óbitos que chegam a 20%. A morte mais comum ente decorre das conseqüências da inanição ou do desequilíbrio hidreletrolítico. Cerca de 40% dos pacientes são incapazes de abrir mão das esquisitices relacionadas à comida, adquiridas durante o episódio anoréxico, tais como comer compulsivo, abuso de laxantes ou outros rituais alimentares obsessivos. Somente uns 25% . serão capazes de abandonar as fobias de engordar e as distorções da imagem corporal associadas com o transtorno. Essas observações indicam que as seqüelas psicológicas da anorexia nervosa são talvez as mais persistentes e resistentes ao tratamento. Algumas pesquisas sugerem que um início durante a adolescência inicial (isto é, dos 13 aos 15 anos) talvez esteja associado com um melhor prognóstico.



Tabela 29-2 Co-morbidade da anorexia nervosa

Transtorno

percentagem

Transtornos de ansiedade

Fobia

Transtorno obsessivo-compulsivo Transtornos do humor

Abuso de substâncias

Transtornos da personalidade

Grupo A

Grupo B

Grupo C

60-65

40-61

26-48

36-68

23-35

23-35

<5

15-55

15-60



BULlMIA NERVOSA


Critérios Diagnósticos do DSM-IV

A . Episódios recorrentes de comer compulsivo. Um episódio de comer compulsivo é caracterizado por ambos os seguintes aspectos:

(1) ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, dentro de um período de duas horas), de uma quantidade de alimentos nitidamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob circunstâncias similares.

(2) um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (por exemplo, um sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar o que ou quanto está comendo).

B. Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim de prevenir o aumento de peso, como auto-indução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios excessivos.

C. O comer compulsivo e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem em média pelo menos duas vezes por semana, por três meses.

D. A auto-avaliação do indivíduo é indevidamente influenciada pela forma e peso do corpo.

E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa .


Especificar tipo:

Tipo purgativo: durante o episódio atual de bulimia nervosa, o indivíduo envolveu-se regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes diuréticos ou enemas.

Tipo não-purgativo: durante o episódio atual de bulimia nervosa, o individuo utilizou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se dedicou regularmente à auto-indução de vômitos ou ao uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.


Considerações gerais

O termo "bulimia" vem do grego, significando literalmente "fome de boi", e conota um estado no qual um indivíduo repetidamente consome uma exagerada quantidade de alimentos. Para que a condição seja classificada como um transtorno psiquiátrico, algum sofrimento emocional precisa estar associado com o hábito de comer compulsivamente. Mais recentemente, a qualidade subjetiva da perda do controle sobre o comer passou a ser integralmente associada à enfermidade.

A moderna definição da bulimia apareceu pela primeira vez no DSM-I1I, que se valia de uma série de critérios descritivos para caracterizar o transtorno. Muitos dos fatores descritivos eram extremamente corretos, tais como "comer às escondidas" e "freqüentes flutuações ponderais". Entretanto, os critérios careciam de especificidade, pois não havia sido estabeleci da nenhuma medida da gravidade ou da freqüência dos episódios de comer compulsivo. Além disso, uma conceituação mal-formulada da co-morbidade exigia a presença de humor deprimido e excluía a possibilidade de uma associação com anorexia nervosa. Muitos comedores compulsivos não necessariamente apresentam depressão concomitante e numerosos pacientes com anorexia nervosa do tipo restritivo acabam desenvolvendo comportamentos bulímicos. Por conseguinte, existe uma enorme sobreposição entre a anorexia nervosa e a bulimia nervosa, chegando a atingir 50% dos pacientes com anorexia.

A revisão dos critérios diagnósticos (DSM-IV) ofereceu solução para muitos desses problemas. Em primeiro lugar, o transtorno foi renomeado 'bulimia nervosa, distinguindo-o do comer compulsivo. O critério de gravidade exige pelo menos dois episódios de comer compulsivo por um período de dois meses ou mais. Além disso, uma história pregressa ou um diagnóstico atual de anorexia nervosa não excluem o diagnóstico de bulimia nervosa. Finalmente, o sintoma de purgar a própria alimentação foi incorporado como critério necessário.

Esse método c1assificatório suscitou um interessante dilema: como diagnosticar o comer compulsivo que foge ao controle de pacientes que não purgam sua comida? O DSM-IV propôs critérios diagnósticos para pesquisas, destinados ao transtorno do comer compulsivo (Tabela 29-3). A nova definição incorporou um critério de gravidade (Critério C) que exige dois episódios de comer compulsivo por semana durante um período de seis meses.



Tabela 29-3 Critérios diagnósticos de pesquisa para transtorno do comer compulsivo


A. Episódios recorrentes de comer compulsivo. Um episódio de comer compulsivo é caracterizado pelos dois critérios a seguir:

(1) ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, dentro de um período de duas horas), de uma quantidade de alimentos nitidamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um período similar, sob circunstâncias similares;

(2) um sentimento de falta de controle sobre o consumo alimentar durante o episódio (por exemplo, uma sensação de não conseguir parar de comer ou controlar o que ou o quanto está comendo.

B. Os episódios de comer compulsivo estão associados com três (ou mais) dos seguintes critérios:


    1. comer muito mais rapidamente do que o normal;

    2. comer até sentir,se incomodamente repleto;

    3. ingerir grandes quantidades de alimentos quando sem fome;

    4. comer sozinho, em virtude do embaraço o causado pela

quantidade de alimentos que o indivíduo ingere;

(5) sentimento de repulsa por si próprio, depressão ou demasiada culpa após comer em excesso;

C. Acentuada angústia relacionada ao ato de comer compulsivamente.

D. O comer compulsivo ocorre, em média, pelo menos dois dias por semana, durante seis meses.

Observação: O método de determinação da freqüência difere daquele usado para a bulimia nervosa; as futuras pesquisas devem dirigir-se à decisão quanto ao método preferencial para o estabelecimento de um limiar de freqüência, isto é, contar o número de dias nos quais ocorre o comer compulsivo ou contar o número de episódios de comer compulsivo.

E. O ato de comer compulsivamente não está associado com o uso habitual de comportamentos compensatórios inadequados (por exemplo, purgação, jejuns, exercícios excessivos), nem ocorre exclusivamente durante o curso de anorexia nervosa ou bulimia nervosa.


As características do transtorno do comer compulsivo têm forte semelhança com as da bulimia no DSM-III. Com o objetivo de dar maior especificidade ao diagnóstico, o surgimento concomitante de um comportamento purgativo freqüente, tal como o que se observa na bulimia nervosa, e o abuso de comprimidos para emagrecer são critérios de exclusão.

A. Principais teorias etiológicas: As pressões sociais para a anorexia nervosa também atuam na etiologia da bulimia nervosa, a saber, a excessiva idealização da magreza e o preconceito contra a obesidade. Essas pressões são particularmente evidentes quando as escolhas profissionais envolvem a exibição pública do corpo, como na dança, no mundo da moda, no teatro e assim por diante. A sintomatologia bulímica é especialmente prevalente em mulheres que optaram por essas profissões.

Um trauma preexistente, como abuso fisico ou sexual, pode ser um fator de risco para os transtornos alimentares; entretanto, uma revisão bibliográfica recente foi incapaz de encontrar um relacionamento causal específico entre as experiências de abuso em tenra idade e a bulimia nervosa.


Tabela 29-4 Estimativas de taxas de prevalência para bulimia*

Média

Variação

Comer compulsivo

36%

7 a 75%

Comer compulsivo pouco intenso

16%

58 a 39%

Bulimia segundo o DSM-III

9%

3 a 19%

Bulimia nervosa seundo o DSM-III-R

2%

1 a 3%




Como acontece com a anorexia nervosa, algumas pesquisas ligaram a condição com anormalidades do metabolismo das monoaminas no sistema nervoso central, particularmente deficiência de serotonina. Ainda não foi determinado se os comportamentos de comer compulsivamente são causa ou conseqüência dessas anormalidades biológicas. Entretanto, convém notar que a fluoxetina, um agente farmacológico que supostamente coloca mais serotonina à disposição da sinapse, demonstrou eficácia no transtorno.


  1. Epidemiologia: As estimativas da taxa de prevalência para a bulimia nervosa baseiam-se principalmente em levantamentos feitos em populações de colegiais e universitários. A Tabela 29-4 resume os resultados de 22 estudos envolvendo aproximadamente 18.000 colegiais e universitários. Verificou-se que o comportamento e comer compulsivamente era muito comum, aparecendo em 36% dos respondentes em todos os estudos. Essa taxa de prevalência declina com a aplicação de definições mais restritas.

Somente 1-3% dos respondentes tiveram um comportamento de comer compulsivo-purgação tão grave a ponto de satisfazerem os critérios de diagnóstico para uma enfermidade psiquiátrica, tal como é definida pelo DSM-IV. Entretanto, conforme ilustra claramente a Tabela 29-4, o contingente de indivíduos que se envolvem em atos de comer compulsivo é bem grande, fornecendo uma população de candidatos suscetíveis cujo comportamento pode intensificar-se, desde que continuem vigorando os atuais estressores culturais, tais como a supervalorização da magreza excessiva.

O Estudo de Captação de Área Epidemiológica, o maior levantamento de transtornos psiquiátricos já realizado até hoje nos Estados Unidos, foi feito antes que estivessem disponíveis os critérios para bulimia ou bulimia nervosa, sendo, portanto, incapaz de avaliar a prevalência desse transtorno. Entretanto, supondo que haja uma taxa de prevalência de I a 3 %, a bulimia nervosa seria pelo menos tão comum na população feminina quanto transtornos psiquiátricos maiores tais como a esquizofrenia (1,5%) e o transtorno depressivo maior (1,3%). Além disso, existem provas indicando que a incidência dos transtornos alimentares e particularmente da bulimia nervosa encontra-se em ascensão.


A maioria dos levantamentos que examinaram a proporção entre os sexos nos pacientes com bulimia ou bulimia nervosa constatou a esmagadora preponderância feminina (98 a 100%). A média de idade para o início do transtorno é de 18 a 20 anos e a maioria dos pacientes vem à consulta psiquiátrica depois de 3 a 5 anos. As pesquisas epidemiológicas demonstram, portanto, uma completa unanimidade ao relatarem que a bulimia, à semelhança da anorexia nervosa, é um transtorno que acomete quase que exclusivamente mulheres jovens.

Embora, conforme já dito, a população feminina no mundo industrializado procure imitar os modelos de magreza extrema, na realidade uma proporção muito elevada da população feminina é obesa. Mais de 18 milhões de mulheres (27, 1%) nos Estados Unidos têm sobrepeso e mais de 7 milhões são intensamente obesas (Tabela 29-5). Além disso, a obesidade parece ter maior prevalência entre as minorias, especialmente entre as afro-americanas e hispânicas. Um estudo de campo acerca do comer compulsivo constatou ser esse um problema de prevalência extremamente elevada. Dois por cento dos indivíduos em uma amostra da comunidade identificaram-se como portadores do transtorno. Além disso, a taxa de prevalência do transtorno do comer compulsivo é. de 30% entre os indivíduos obesos envolvidos em programas ele perda de peso e chega a 70% entre os indivíduos obesos que se encontram em grupos de mútua ajuda como os Vigilantes do Peso. Segundo os estudos de que se dispõe, 60 a 70% dos pacientes com transtorno do comer compulsivo são do sexo feminino.


C. Genética: Os estudos descrevem um risco aumentado de abuso de substâncias, alcoolismo e transtornos do humor entre os parentes em primeiro grau de pacientes com bulimia nervosa. Um amplo estudo constatou uma taxa de concordância maior para bulimia nervosa em pares de gêmeos monozigóticos do que em pares de dizigóticos. Foi constatado com menor grau de certeza uma freqüência aumentada de obesidade nos parentes em primeiro grau de indivíduos bulímicos. O receptor de dopamina D2 aparece como um possível gene candidato a estudos mais extensos, mas atualmente não se dispõe de modelos animais que possam indicar futuras pesquisas genéticas e biológicas.



Achados clínicos

A. Sinais e sintomas: É de suma importância que se consiga diferenciar entre um episódio bulímico clinicamente definido e a comi lança que ocorre em uma festa, por exemplo. Em um estudo, solicitou-se que os pacientes bulímicos se envolvessem em atos de comer compulsivamente e purgar, enquanto permaneciam dentro de um ambiente hospitalar controlado. Os indivíduos bulímicos consumiram mais de 3.000 calorias durante cada episódio bulímico. Toda essa comida foi ingerida em menos de 40 minutos, sendo cada episódio seguido de purgação. Freqüentemente os indivíduos com bulimia nervosa envolvendo-se em uma atividade repetitiva de comer-purgar. Tipicamente, os indivíduos bulímicos consomem alimentos altamente calóricos de fácil ingestão, como sorvetes e bolos, mas isso nem sempre é assim.

O vômito é, de longe, o artifício mais utilizado para controlar o peso, provavelmente por ser também o meio mais eficaz de prevenir o ganho de peso. Aproximadamente um terço dos pacientes com bulimia nervosa abusam de laxantes; enemas e diuréticos são utilizados em escala menor.

A auto-estima dos pacientes com bulimia nervosa depende extraordinariamente da forma e do peso corporais, mas não no grau observado em pacientes comanorexia nervosa. Embora os pacientes bulímicos em geral sintam que não conseguem controlar o comportamento de comer-purgar, eles freqüentemente são capazes de envolver-se nesse tipo de comportamento de maneira subreptícia, planejando os episódios em tomo de atividades diárias importantes, como o trabalho e a escola.

B. Testagem psicológica: Como acontece com a anorexia nervosa, o diagnóstico de bulimia nervosa não depende do resultado de testes psicológicos, embora os testes mencionados na discussão da anorexia nervosa sejam úteis para fins de triagem e controle da resposta ao tratamento. O Exal11e dos Transtornos Alimentares é possivelmente o instrumento de avaliação mais' utilizado na caracterização clínica dos transtornos alimentares. Como no caso da anorexia nervosa, convém utilizar testes psicológicos adequados para caracterizar e quantificar transtornos co-mórbidos de ansiedade, depressivos ou do Eixo 11.

C. Achados laboratoriais e imagens: Os vômitos levam a uma perda do ácido clorídrico do estômago, resultando em hipocloremia e, via mecanismos renais compensatórios, hipocalemia. Os eletrólitos séricos freqüentemente evidenciam alcalose metabólica com elevação do bicarbonato sérico. A amilase sérica também encontra-se ligeiramente elevada, predominantemente a fração S da amilase, derivada das glândulas salivares. A hipomagnesemia é outro achado comum no tipo purgativo de bulimia. Em indivíduos bulímicos que abusam de laxantes, a diarréia crônica pode provocar acidose metabólica e hiponatremia.



Diagnóstico diferencial

Algumas síndromes médicas imitam as características principais da bulimia nervosa. Em sua maioria, essas síndromes são doenças neurológicas raras, como a síndrome de Kluver-Bucy, a síndrome de Kleine-Levin ou tumores cerebrais próximos ou invadindo a área hipotalâmica. Às vezes os pacientes desenvolvem sintomas bulímicos no contexto de determinados tipos de epilepsia ou no curso de demências progressivas. Nenhuma dessas síndromes está associada com a excessiva preocupação com a forma e o peso corporais, característica da bulimia.

O DSM-IV exclui o diagnóstico de bulimia nervosa quando os pacientes satisfazem o critério do peso para anorexia nervosa; entretanto, o curso de um transtorno alimentar pode exibir episódios seqüenciais de ambos os transtornos. Os pacientes com depressão maior muitas vezes apresentam características atípicas, incluindo hiperfagia durante o inverno; entretanto, tais pacientes raramente se dedicam a comportamentos compensatórios para controlar o peso. O transtorno alimentar mais comum ente observado na prática de consultório é o transtorno alimentar sem outra especificação (ver adiante). Esse transtorno representa um desafio para os clínicos que não estão familiarizados com os critérios específicos para o diagnóstico de bulimia nervosa. Esses critérios precisam todos ser satisfeitos antes que o paciente possa receber um diagnóstico de uma forma específica de bulimia nervosa.




Tabela 29-5 Estimativas de prevalência da obesidade e da obesidade grave para indivíduos de 20 a 74 anos nos Estados Unidos*

Homens Mulheres

Obesidade

Obesidade grave

Obesidade

Obesidade grave

Brancos

Negros

Mexicanos

Total

24,4%

6,3%

31,2%

24,2%

15,4milhões

7,8%

10,4%

10,8%

8,0%

5,1 milhões

24,6%

45,1%

41,5%

27,1%

18,6 milhões

9,6%

19,7%

16,7%

10,8%

7,4 milhões





Tratamento


O tratamento da bulimia nervosa atualmente envolve diversas abordagens diferentes. Os pacientes que apresentam importante distúrbio eletrolítico, os que têm depressão com idéias suicidas ou os que não respondem a tratamento ambulatorial são candidatos para tratamento em regime de internação. A hospitalização raramente é necessária no caso de pacientes com bulimia nervosa sem complicações. Muitas abordagens psicossociais são úteis no tratamento desse transtorno e as pesquisas atuais enfatizam a eficácia a curto prazo das psicoterapias cognitivo-comportamental e interpessoal. A psicoterapia de grupo também se evidenciou uma forma superior de tratamento. Os antidepressivos de todas as categorias, incluindo tricíclicos, inibidores da monoamino oxidase, trazodona e inibi dores seletivos da recaptação de se roto nina, demonstraram eficácia na redução dos sintomas bulímicos. Vários ensaios farmacológicos às vezes são necessários até que se consiga estabelecer a medicação adequada para determinado paciente. Cerca de 15 a 20% dos pacientes podem apresentar resposta a um único agente farmacológico.


Complicações, co-morbidade e resultados adversos do tratamento

O comer compulsivo é um padrão comportamental perigoso, ainda mais quando associado com purgação. As complicações podem afetar praticamente qualquer sistema do organismo, desde a pele até a regulação glandular pelo sistema neuroendócrino (Tabela 29-6). Mesmo assim, muitos indivíduos bulímicos são capazes de continuar com seu comportamento alimentar aberrante durante muitos anos até finalmente decidirem procurar tratamento. Freqüentemente, o encaminhamento psiquiátrico é iniciado pelo aparecimento de uma complicação clínica, como hemorragia digestiva, cáries ou perda do esmalte dentário da superfície lingual dos incisivos. Quando os indivíduos bulímicos chegam para tratamento, seus distúrbios metabólicos encontram-se em estágio avançado. As investigações revelaram que mais de 50% dos pacientes com diagnóstico de bulimia nervosa apresentavam sinais de desidratação e alguma anormalidade eletrolítica, 25% tinham alcalose metabólica e diminuição do cloro sérico e 14% tinham hipocalemia demonstrável. Essas anormalidades metabólicas habitualmente estão associadas com fadiga muscular e mal-estar generalizado, podendo também responder pela patogênese de perigosas taquiarritmias cardíacas. Embora não seja comum, os pacientes com bulimia nervosa podem desenvolver complicações potencialmente fatais, como arritmias cardíacas, hipotensão ortostática, convulsões ou ruptura gástrica.

Um sinal físico freqüentemente observado é o de uma face que lembra um esquilo, devido à hipertrofia das glândulas salivares. Outra característica da doença é o sinal de Russel, que consiste de abrasões, calos ou cicatrizes nas costas das mãos que são utilizadas para induzir o vômito. As complicações clínicas em geral são mais comuns em pacientes com a bulimia do tipo purgativo do que do tipo não-purgativo.

Os pacientes com bulimia nervosa têm altas taxas de psicopatologia coexistente (Tabela 29-7). As taxas de transtornos do humor variam de 24 a 88%, embora os sintomas de depressão maior com características melancólicas sejam encontrados com menor freqüência. Um transtorno da personalidade concomitante pode também complicar o quadro da bulimia nervosa, com taxas relativamente reduzidas dos subtipos do grupo A (esquizóide, esquizotípica e paranóide), porém taxas de co-morbidade significativamente maiores nas formas do grupo B (histriônica, borderline, narcisista, anti-social) e do grupo C (esquiva, obsessivo-compulsiva, dependente, passivo-agressiva). O transtorno obsessivo-compulsivo também é encontrado, mas os estudos demonstram considerável variação nos relatos das taxas de co-prevalência, variando de 3 até 80%. As taxas de outros transtornos ansiosos (por exemplo, transtorno de ansiedade generalizada, fobias, transtorno de pânico) são mais baixas, de 2 a 30%.

As evidências se acumulam indicando que os pacientes com transtorno do comer compulsivo têm maiores índices de psicopatologia quando comparados com indivíduos obesos de grupos de controle que não comem compulsivamente. Os transtornos mais freqüentem ente associados com o transtorno do comer compulsivo parecem ser depressão maior, transtorno de pânico, bulimia nervosa, transtorno da personalidade borderline e transtorno da personalidade esquiva.


















Tabela 29-6 Complicações clínicas da bulimia nervosa

Cardiovasculares

Miocardiopatia (com abuso de ipeca)

Alterações eletrocardiográficas e arritmias

Hipotensão ortostática


Desidratação e anormalidades eletrolíticas

Hipocalemia

Hiponatremia (com abuso de laxantes)

Alcalose metabólica

Odontológicas

Maior incidência de cáries

Erosão dos incisivos superiores

Dermatológicas

Abrasão das mãos (sinal de Russel)

Petéquias

Endocrinológicas

Anormalidades no teste de supressão da dexametasona

Irregularidades menstruais e amenorréia

Gastrintestinais

Cólon catártico (com abuso de laxantes) Constipação

Per furações esofágicas/gástricas (síndrome de Ma!lory-Weiss) Esofagite/gastrite

Hemorragia gastrintestinal

Hipertrofia de glândulas salivares

Neurológicas

Aumento da freqüência de convulsões

Atrofia cerebral reversível






Tabela 29-7 Co-morbidade da bulimia nervosa

Transtorno Percentagem

Transtornos do humor

24-88

Ansiedade

2-3

Transtorno obsessivo-compulsivo

3-80

Abuso de substâncias

9-55

Transtorno da personalidade


Grupo A

< 10

Grupo B

2-75

Grupo C

16-80









Prognóstico e curso da doença

Pouco se sabe acerca da história natural ou do resultado a longo prazo da bulimia nervosa. Cerca de 70% dos pacientes que completam os programas de tratamento relatam uma substancial redução dos sintomas bulímicos. Dos sete estudos de seguimento que apresentam dados relevantes, quatro baseiam-se em dados retrospectivos (Tabela 29-8). Os estudos são divididos em amostras de pacientes internos e externos, com um período médio de seguimento de 2,2 anos (variação de 1 a 6 anos). De maneira geral, as taxas de recuperação são decepcionantes, com apenas 46% dos pacientes externos e 38% dos internos satisfazendo os critérios para a recuperação. O termo "recuperação" ainda não foi totalmente definido para os transtornos bulímicos e varia de um estudo para outro. Entretanto, até o momento, os dados falam enfaticamente que o tratamento da bulimia nervosa tem eficácia apenas parcial e que as recaídas são comuns. Os pacientes com bulimia nervosa podem precisar de uma terapia mais prolongada, de modo a experimentarem uma remissão sustentada.

Não há ainda informações disponíveis acerca dos resultados do transtorno do comer compulsivo, embora seja bem sabido que a obesidade em geral tem um mau resultado a longo prazo.


Tabela 29-8 Estudos acerca dos resultados da bulimia nervosa

Estudo

(Tamanho da população)

Quantidade de Estudos

Modelo2

Intervalo de Seguimento

(Variação)

Taxa de recuperação (Variação)

Pacientes externos (N=200)

5

R=3, P=2

2,2 anos (1 a 6 anos)

46% (29 a 71%)

Pacietes internos (N = 280)

2

R=1, P=1

2,2 anos (2 a 5 anos)

38% (13 a 41%)



TRANSTORNO ALIMENTAR SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO (SOE)

critérios Diagnósticos do DSM-IV

A categoria transtorno alimentar sem outra especificação aplicase a transtornos alimentares que não satisfazem os critérios para qualquer transtorno alimentar específico. Exemplos:

    1. mulheres para as quais são satisfeitos todos os critérios para anorexia nervosa, exceto que as menstruações são regulares;

    2. são satisfeitos todos os critérios para anorexia nervosa, exceto que, apesar de uma perda de peso significativa, o peso atual do indivíduo encontra-se na faixa normal;

    3. são satisfeitos os critérios para bulimia nervosa, exceto que o comer compulsivo e os mecanismos compensatórios inadequados ocorrem menos de duas vezes por semana ou por menos de três meses;

    4. uso regular de um comportamento compensatório inadequado por um indivíduo de peso corporal normal, após consumir pequenas quantidades de alimentos (por exemplo, auto-indução de vômito após ingerir dois biscoitos);

    5. mastigar e cuspir repetidamente, sem engolir, grandes quantidades de alimentos;

    6. transtorno do comer compulsivo: episódios recorrentes de comer compulsivo na ausência de um uso habitual de comportamentos compensatórios inadequados, característico da bulimia nervosa (ver Tabela 29-3).

 

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